6 概述
經膀胱途徑的手術用於膀胱輸尿管反流的手術治療。 膀胱輸尿管連接部具有瓣膜功能，當膀胱壓力增加時，正常的膀胱輸尿管連接部可以預防膀胱尿液逆行反流到輸尿管。當膀胱輸尿管連接部功能不全時，可以發生不同程度的膀胱輸尿管反流而造成輸尿管擴張，甚至腎積水、腎實質變薄，尤其在下尿路有感染的情況下，膀胱輸尿管反流可以引發急性腎盂腎炎。腎積水加上腎盂腎炎的反覆發作，常常造成腎實質及腎功能的嚴重損害（圖12.22.1.1-0-1～12.22.1.1-0-3）。
對輸尿管反流的病兒均應在術前做充分檢查，以便弄清膀胱輸尿管反流是原發的還是繼發的。繼發的包括神經元性或尿道瓣膜等梗阻性疾病。對於繼發性輸尿管反流的病兒，首先應治療原發病，然後再治療膀胱輸尿管反流。
從20世紀50年代開始，專家們已經設計了許多矯正膀胱輸尿管反流的手術。手術方式可以分爲兩類：①手術主要或完全在膀胱內進行；②手術完全在膀胱外進行。
8 術前準備
1.術前應做排泄性膀胱尿道造影、尿流動力學檢查、膀胱尿道鏡檢、雙腎B超等，弄清原發或繼發膀胱輸尿管反流，如系繼發應先治療原發病。
10 手術步驟
1.切口 取低位恥骨上橫切口，使將來的切口瘢痕位於恥骨上陰毛之中（圖12.22.1.1-1）。
2.顯露 切開皮膚和皮下組織，顯露腹直肌鞘，從中線分開兩側腹直肌，向上推開腹膜，縱形切開膀胱，用環狀拉勾拉開，用3-0或4-0絲線縫合膀胱切口的最低位，並提起固定，有助於顯露，預防切口向下撕裂至尿道和有利於以後膀胱最低位切口處的縫合關閉，檢查輸尿管口的數目、位置、形狀、蠕動關閉情況和測量其隧道長度。用3號或5號細導管插入輸尿管並縫合固定。圍繞輸尿管口做環形切口（圖12.22.1.1-2）。
3.解剖 沿輸尿管口周圍環形切口仔細解剖輸尿管，一般從輸尿管口下方開始，進入膀胱肌層和輸尿管之間水平後環形分離將輸尿管完全遊離。遊離時注意不要損傷輸尿管血管及肌層。另外遊離輸尿管時注意推開緊貼前方的腹膜，在男性，尚須注意防止損傷輸精管。相同方法遊離對側輸尿管（圖12.22.1.1-3）。
4.間斷縫合膀胱壁缺損 縫合線不可過緊以免影響輸尿管移動。建立黏膜下隧道至對側輸尿管口上方。先做黏膜切口，用剪刀在黏膜下邊進邊剪到達輸尿管，爲防止皺褶，影響黏膜下游離，可於黏膜切口外側用兩把組織鉗向外牽拉。新的黏膜下隧道應有足夠寬度使輸尿管能疏鬆通過，一般長度應超過輸尿管直徑的2～3倍，以預防反流的發生（圖12.22.1.1-4）。
5.輕輕牽拉輸尿管支持線通過黏膜下隧道，注意防止輸尿管扭曲現象發生（圖12.22.1.1-5）。
6.用3-0腸線將輸尿管和膀胱肌肉全層間斷縫合，然後用5-0腸線間斷縫合膀胱和輸尿管黏膜，並關閉原輸尿管口部位之黏膜切口（圖12.22.1.1-6）。
7.在輸尿管末端有梗阻或狹窄時，應將輸尿管末端部分切除。多數病例在切除梗阻或狹窄段輸尿管後，其上段輸尿管擴張程度將減輕。如果擴張程度不嚴重，仍可按上述方法進行。如果擴張程度嚴重，在輸尿管移植之前，應先將輸尿管按嚴重擴張的輸尿管再植術描述方法整形（圖12.22.1.1-7）。
8.用相同方法移植對側輸尿管，有的學者對反流嚴重的一側輸尿管選用上方黏膜下隧道；還有一些人對雙側輸尿管應用同一條黏膜下隧道進行移植，但兩側輸尿管可能相互粘連影響蠕動，因而多數作者仍採用分開的兩條黏膜下隧道移植雙側輸尿管（圖12.22.1.1-8）。
9.在嬰幼兒，三角區的距離很短，如按上述方法移植，較低位置的黏膜下隧道會過短而起不到較強的抗反流作用。在這種情況下，黏膜下隧道應超過對側原輸尿管口而適當向外伸延（圖12.22.1.1-9）。
提起膀胱切口下端兩根支持縫線，並用兩把組織鉗提起切口上端，用4-0或5-0鉻制腸線自下而上連續縫合膀胱黏膜，用2-0或3-0鉻制腸線間斷縫合膀胱肌層。雙側輸尿管留置細支架引流管，膀胱留置12號或14號造瘻管。用絲線間斷分層縫合腹直肌鞘、皮下組織和皮膚。恥骨後放置菸捲引流條。近年來，也有的外科醫師對輸尿管本身未做整形手術的病例不主張留置輸尿管支架管。
11 術中注意要點
1.遊離下段輸尿管時務必注意避免損傷輸尿管血管。輸尿管遠斷端血管出血時，可稍加遊離後用4-0平制腸線結紮止血，儘量避免過強的電灼止血以免造成末端輸尿管壞死。
2.黏膜下隧道的建立務必在黏膜下游離，層次清楚，過深進入肌肉會引起手術後輸尿管膀胱壁段的狹窄，過淺遊離易造成黏膜裂口。黏膜下隧道不宜過緊，以免引起輸尿管狹窄。