4 別名
睫狀體病損切除術；excision of lesion of ciliary body
7 概述
睫狀體前面與虹膜、後面與脈絡膜相連，三者在組織結構上有着密切的聯繫。因此，睫狀體腫物有時會延伸到虹膜或脈絡膜，而虹膜和脈絡膜的腫物也可能延伸到睫狀體。睫狀體位置比較隱蔽，其腫物也不易早期發現，常常是在病人出現臨牀症狀後，在充分散大瞳孔的情況下，用睫狀體壓迫鏡檢查才能被發現。睫狀體腫瘤以黑色素細胞瘤較多見，其次是睫狀體髓上皮瘤、惡性或良性睫狀體上皮瘤和睫狀體囊腫或睫狀體上皮囊腫。睫狀體星形細胞瘤、睫狀體視網膜膠質瘤、虹膜睫狀體神經膠質瘤、睫狀體神經鞘瘤、睫狀體平滑肌瘤、睫狀體血管外皮細胞瘤和漿細胞瘤則爲罕見。睫狀體惡性腫物以惡性黑色素瘤較多見，但Hodes等和Reese等均認爲虹膜、睫狀體惡性黑色素瘤是低度惡性腫瘤，通常不轉移，並主張在有併發症和視力下降時才考慮手術。又有的作者認爲，即使眼球摘除，也不一定能改善預後。國內報道7例睫狀體黑色素細胞瘤和1例睫狀體囊腫，施行虹膜睫狀體腫物切除術取得了良好的效果，保留了眼球和視力。Mathien等1975年收集了136例虹膜睫狀體黑色素瘤僅做局部腫瘤切除術，除21例失敗者外，115例效果良好，成功率達84%。另外，還有睫狀體轉移癌，以肺癌轉移所致居多，亦有乳腺癌轉移者，多爲全身惡性腫瘤的晚期，故不宜做眼局部腫物切除手術，必要時做眼球摘除術等治療。
12 手術步驟
1.Stallard法 腫物小於2個時限的多采用此種方法。
（1）放置開瞼器，並做上、下直肌牽引縫線。
（2）在腫物部位沿角膜緣做結膜切口，切口兩端超過腫物約3～4mm，兩端向穹隆部做放射狀剪開結膜及Tenon囊約10mm，分離後暴露角鞏緣及鞏膜。
（3）如預計的鞏膜放射狀切口不影響直肌，則勿需做直肌止端切斷，避免不必要的損害。
（4）沿相應腫瘤部位的角鞏緣做2/3厚鞏膜切口，兩端超過腫物的2～3mm，兩端向眼球赤道部做放射狀2/3厚鞏膜切口，並分離鞏膜瓣，然後做3根預置縫線（圖8.11.1.2-3）。
（5）在鞏膜瓣內，沿腫物周圍做一圈電透熱。
（6）切穿角鞏緣切口，緊貼腫物剪去與之粘連的虹膜，沿腫物周圍電透熱處將鞏膜板層和睫狀體剪除（圖8.11.1.2-4）。
（7）結紮角鞏緣預置縫線，補以間斷縫合2針，鞏膜切口縫合4針（圖8.11.1.2-5）。
2.劉藹年手術法 若睫狀體腫物較大，超過兩個時限以上，如圖8.11.1.2-6，8.11.1.2-7，則採用劉藹年手術法。
（1）麻醉、開瞼同Stallard法。
（2）根據手術範圍選22mm直徑的Flieringa鞏膜環，該環間斷縫合於距角膜緣7～8mm處的下直肌止端附近的鞏膜上，共縫8針以防鞏膜塌陷及玻璃體外溢（圖8.11.1.2-8）。
（3）切口：沿3～9點鐘處角鞏緣做結膜切口，兩端向穹隆部放射狀剪開結膜和筋膜囊約10mm，分離後露出下半角鞏緣和鞏膜。角鞏膜切口有7種：Stallard“4”形切口、Friede活門切口、Müller雙門切口比較常用，其他幾種採用較少（圖8.11.1.2-9）。睫狀體腫物切除最常用的角鞏膜切口爲Friede活門切口，在睫狀體腫物相應的4～8點鐘做角鞏膜緣切口，然後在兩端做放射狀的板層鞏膜切口，長約7mm，預置四根牽引縫線後完全切開，牽引線可在術時做牽開鞏膜瓣用，術畢可迅速關閉切口，減少玻璃體脫出（圖8.11.1.2-10）。
（4）分離和暴露睫狀體腫物：用虹膜恢復器分離鞏膜瓣與睫狀體，牽開鞏膜瓣，即暴露4～8點鐘處寬6.5～7mm睫狀體及其腫物區，睫狀體黑色素細胞瘤顏色較黑，正常睫狀體呈棕黑色，表面光滑，與鞏膜突附着處遺留一條灰色帶。此時用較強光照射瞳孔區或透照鞏膜，有助於辨認腫物的界限（圖8.11.1.2-11）。
（5）電透熱：用球形電極沿暴露之睫狀體邊緣，亦即腫瘤的周圍做一排表面電透熱，亦有用0.5mm針形電極圍繞腫瘤做一圈穿透透熱，以防止腫物播散或出血。
（6）切除腫物：將角膜切緣拉起，輕輕拉出腫物附近的虹膜及腫物，注意不可使腫物與角膜接觸，在腫物兩側邊緣外2mm處，由瞳孔緣向虹膜根部剪斷虹膜。如無虹膜腫物可只做虹膜周邊切開，保留瞳孔及括約肌。然後輕輕拉開與晶狀體接觸的腫物，並斷晶狀體懸韌帶，注意勿損傷晶狀體，然後將虹膜切口延長到睫狀體，將透熱的兩端睫狀體剪開，此時腫瘤及睫狀體即向外翻，沿睫狀體透熱處剪除睫狀體腫物（圖8.11.1.2-12，8.11.1.2-13）。此時可見玻璃體膜完整，無玻璃體脫出和出血。
（7）關閉切口：切下腫物後，迅速蓋好鞏膜瓣，拉緊角鞏膜預置縫線，恢復虹膜，整復切口，結紮預置縫線，並補充間斷縫合，將切口準確對合，密封。爲防止發生術後脈絡膜、視網膜脫離，在鞏膜表面沿睫狀體切除之外緣做一排鞏膜表面電透熱。折除Flieringa環，縫合結膜切口（圖8.11.1.2-14）。
（8）前房注氣：有的術者自角鞏緣切口注入無菌空氣，使前房恢復。注氣所用針頭要細，必須經虹膜前面進入前房，注氣時要緩慢。空氣有可能到虹膜後達不到恢復前房的目的，還可能碰傷晶狀體赤道部而發生白內障。有的術者不採用前房注氣，在切口完全對合良好，前房封閉後，可自行恢復前房，避免了因前房注氣而產生的不良併發症。
（9）術畢，結膜下注射抗生素及皮質激素，用阿托品散瞳，雙眼包紮。
因本手術要求精細、準確，手術務必要在手術顯微鏡下施行。
3.Reese等（1968）手術法
（2）角鞏緣切口：沿睫狀體腫物所在部位做角鞏緣切口，然後在角鞏緣切口的中點做放射狀鞏膜切開，其長度要在分離後能充分暴露睫狀體腫瘤（圖8.11.1.2-15）。
（3）分離鞏膜瓣：用虹膜恢復器分離鞏膜與睫狀體，使二個鞏膜瓣遊離，充分暴露睫狀體腫瘤，表面燒灼止血，並在腫物周圍做一圈睫狀體透熱，防止剪除腫物時出血（圖8.11.1.2-16）。
（4）切除腫物：先從虹膜腫瘤兩側剪開虹膜，然後沿睫狀體透熱處剪除睫狀體腫瘤。注意剪刀勿損傷晶狀體和玻璃體。
（5）關閉切口：腫瘤切除後，迅速蓋好鞏膜瓣，恢復虹膜，整復切口，使切口對合良好。然後用10-0無損傷線，間斷縫合角膜緣和鞏膜切口。縫合結膜切口（圖8.11.1.2-17）。
（6）如果腫物侵犯前房角，則做前房角切除術（goniectomy），即角膜鞏膜虹膜睫狀體切除角膜片移植術。
①在前房角腫物的部位周圍，根據腫物大小，選用6～11mm的環鑽，1/3在角膜，2/3在鞏膜上做鞏膜角膜板層鑽開。在鞏膜部分的切口周圍做鞏膜表面透熱（圖8.11.1.2-18）。
②切穿環鑽後的角鞏膜瓣，並用剪刀剪除該瓣。暴露虹膜和睫狀體腫物，爲防止出血，可在傷口上滴1/1000的腎上腺素1～2滴。然後在腫瘤兩側做虹膜放射狀剪開，並剪除睫狀體腫物。注意勿損傷下面的玻璃體膜和晶狀體赤道部（圖8.11.1.2-19）。
③恢復虹膜，整復傷口，蓋好與環鑽孔等大的角膜移植片，勿使組織嵌頓在傷口，用10-0無損傷縫針，間斷縫合，使切口密閉（圖8.11.1.2-20）。
④爲了使傷口閉合更加牢固，做上半完全的結膜瓣遮蓋（圖8.11.1.2-21）。
4.Sears虹膜睫狀體和小梁切除術（trabeculoiridocyclectomy）
（1）在虹膜睫狀體腫瘤部位周圍3～5mm處，做一以角鞏膜緣爲基底的板層半圓形鞏膜切口（圖8.11.1.2-22）。
（2）分離鞏膜瓣，達角膜緣，暴露小梁部分。如無小梁受損，則完全切穿鞏膜瓣，分離鞏膜和睫狀體。然後在鞏膜板層腫瘤周圍做電透熱，或在睫狀體腫物周圍做睫狀體表面透熱（圖8.11.1.2-23）。
（3）切穿下面的板層鞏膜，並剪除下部鞏膜瓣及小梁，然後剪除虹膜和睫狀體腫物（圖8.11.1.2-24）。
（4）切除腫物後恢復虹膜，整復傷口，蓋好鞏膜瓣，間斷縫合鞏膜瓣，使切口密閉（圖8.11.1.2-25）。勿需移植角膜瓣。
以上三種手術方法適用於較小的睫狀體腫物，其中一種尚需做角鞏膜片移植的方法操作複雜，故採用較少。
5.Kensi手術法（1981）
（1）切開結膜，暴露腫物部位的鞏膜，縫置20mm直徑的鞏膜環，充分將腫物放在環內。
（2）做8mm直徑約圓形鞏膜板層切口，要足夠包含整個腫瘤，並向前到角膜實質層，約距角膜緣2mm（圖8.11.1.2-26）。
（3）分離鞏膜瓣，基底達角膜緣內2mm，拉開鞏膜瓣，在鞏膜板層沿腫瘤周圍做一圈電透熱（圖8.11.1.2-27）。
（4）切除小梁和虹膜睫狀體腫瘤：在鞏膜瓣基底部之角膜緣內約1.5～2.0mm處，切穿角膜，用角膜剪向兩側擴大切口到腫瘤邊緣外約1～2mm，輕輕拉出虹膜及其腫瘤並切除，然後沿透熱的範圍剪除鞏膜板層和下面的睫狀體腫瘤（圖8.11.1.2-28）。
（5）腫瘤切除後，恢復虹膜，整復傷口，蓋好鞏膜瓣，間斷縫合鞏膜切口（圖8.11.1.2-29）。爲了防止視網膜脫離，在切口周圍做一圈鞏膜表面透熱或冷凝。見虹膜、睫狀體和小梁腫瘤切除示意圖（圖8.11.1.2-30）。
此外，1980年Stallard報道一種部分虹膜睫狀體和鞏膜切除術的方法，需移植一角鞏膜片（圖8.11.1.2-31）。此法用於睫狀體腫瘤已侵犯鞏膜者。
以上爲不同作者報道的不同虹膜睫狀體腫瘤切除術的方法。其不同點主要在角鞏膜切口上，以及是否需切除小梁和鞏膜，是否需做角鞏膜片移植。在這不同的7種手術方法中，各有其優缺點，應根據腫瘤的大小、位置及所侵犯的組織，而選擇適當的手術方法。原則上應在能充分暴露腫瘤，便於手術切除的條件下，儘可能少地損傷健康組織。一般認爲採用Stallard“4”形切口和Friede活門式切口較好，因其對鞏膜損傷較少，暴露也較充分。前者可用於較小的腫瘤，後者可用於較大的腫瘤。
13 術中注意要點
1.Flieringa鞏膜環一定要安置適當。應安置於切除腫物範圍之外，並牢固地固定在鞏膜上，否則會防礙手術切除種物，且達不到支撐鞏膜、防止玻璃體脫出的目的。
2.要做到睫狀體腫物的準確定位，手術切口要符合完全切除睫狀體腫物的要求。
3.術中所用透熱針不能長於0.5mm，以免刺破玻璃體膜。剪除睫狀體腫物時勿損傷晶狀體赤道部及玻璃體膜，以免導致晶狀體渾濁和玻璃體脫出。
4.術中最好不要用鑷子直接抓取腫物。接觸過腫物的器械也不能再接觸健康組織，防止腫瘤播散或種植。
此手術的優點：①以眼球赤道爲基底的Friede活門式全層鞏膜瓣，可根據需要擴大鞏膜瓣切口；②兩條放射狀鞏膜切口對鞏膜損傷小，較少影響鞏膜血管；③可不切斷直肌止端；④做全層鞏膜瓣，鞏膜與睫狀體之間腔隙極易分開，免除分離鞏膜板層的操作，可縮短手術時間；⑤裸露睫狀體及其腫瘤，可直接觀察睫狀體及其腫瘤的情況，並較清晰地分辨腫瘤的界限，有利於腫瘤的完整切除；⑥直接做睫狀體及其腫瘤表面血管電透熱凝固，有利於止血；⑦不用電透熱針做穿刺透熱凝固，避免了損傷睫狀體下面的玻璃體和減少腫瘤擴散和種植的可能；⑧全層鞏膜瓣與板層鞏膜瓣相比，可爲眼球保留更堅固的壁；⑨該手術保留了小梁功能，術後減少了繼發青光眼的併發症。
14 述評
1.出血 在手術中，出血並不如意想的多，可能是由於部分睫狀體透熱引起小動脈收縮，也引起睫狀肌纖維收縮，進一步壓迫小血管的結果。術中頻滴腎上腺素也有助於收縮血管。如有較大出血，Stallard採用由術者將手術剪接觸出血點，助手用電凝透熱頭接觸手術剪，即可凝固小血管。少量出血，術後1～2周可自行吸收。
2.玻璃體脫出 常因眼內壓增高或因術中損傷玻璃體膜而致玻璃體脫出。爲了防止玻璃體脫出，應儘量降低眼內壓。有人主張用全麻，認爲球后麻醉可產生眶內組織前突和出血。有人主張用硫噴妥鈉、箭毒，球后注射2%利多卡因，術前靜脈點滴20%甘露醇，均可取得降眼壓效果。此外，尚有人主張用Flieringa鞏膜環以支撐鞏膜，防止玻璃體脫出，但亦有認爲只要術前用藥合適，眼壓低，不一定用此環。因手術切口在鞏膜上，用Flieringa環不易固定合適，且操作不便。Jones提出在腫瘤對側睫狀體扁平部做結膜和鞏膜小切口，於切開鞏膜瓣後，用18號針由此小切口進入玻璃體腔後部，吸取1.0～1.5ml玻璃體，放置一旁備用。他認爲這是減低玻璃體腔壓力最重要的步驟，術後再由原切口注還一部分玻璃體。
3.手術感染 首先要注意結膜囊的清潔，除外慢性淚囊炎。用抗生素滴眼液點眼，術前充分沖洗結膜囊，術中防止可能發生的污染，術後結膜下注射和全身給予抗生素預防感染。
4.交感性眼炎 在睫狀體上手術，理論上可引起交感性眼炎，但未見文獻報道。Winter認爲手術切口乾淨，避免葡萄膜組織嵌頓於傷口內，術後應用皮質激素，可能有助於防止交感性眼炎的發生。
5.腫瘤轉移或復發 文獻報道很少發生轉移或復發。由於虹膜及睫狀體黑色素瘤小，惡性程度較低，較廣泛的切除，可以不發生轉移。手術是在腫瘤外正常組織上操作，完整切除腫瘤，因此，不致發生種植或復發。
6.繼發性青光眼 在切除一部分睫狀體後似應發生眼壓的改變，但Vail指出很少有眼壓問題發生，有時罕見有繼發性青光眼，偶或有短期低眼壓發生。
7.視網膜脫離 在切除睫狀體腫瘤時，有時可能損傷鋸齒緣或周邊視網膜，發生視網膜裂孔。爲了防止發生視網膜脫離，在切除睫狀體腫瘤後，在相應的切除邊緣的鞏膜表面做電透熱或冷凝術。此外，尚可能手術後發生增殖性視網膜脫離。
8.屈光改變 大範圍睫狀體切除後，相應的晶狀體懸韌帶斷裂，該部晶狀體失去韌帶的牽拉作用，而使局部晶狀體變厚，發生屈光改變，如發生復性近視散散光。
9.繼發性或損傷性白內障 因虹膜睫狀體腫物接觸或推壓晶狀體，使晶狀體局部代謝發生改變而渾濁，或在手術中不慎損傷晶狀體囊而致晶狀體渾濁。必要時可考慮做白內障摘除聯合人工晶狀體植入術。