3 概述
結腸扭轉（volvulus of colon）是指以結腸系膜爲軸的部分腸襻扭轉和腸管本身縱軸爲中心扭曲。在不同的地區發病率各不相同，我國山東以及河北等地區較多。
結腸扭轉係指結腸發育異常，如移動結腸，橫結腸過長及乙狀結腸冗長所引起的一切工作段腸襻沿其系膜長軸旋轉而造成的閉襻性腸梗阻。活動性盲腸是盲腸及升結腸的腹膜外部分被較長的系膜代替，與側腹膜無融合呈遊離狀，可移動至脊柱附近，分3度：盲腸推至脊柱右緣一度，脊柱前爲二度，脊柱左爲三度；橫結腸或乙狀結腸也可因腸管先天性過長，而系膜相對短，形成易扭轉因素。在結腸內容物急驟增加的情況下，尤其突然體位改變或腹壓增加時，過長的腸管可沿系膜順時針或逆時針旋轉時，引起機械性腸腔梗阻。一般認爲180度爲生理性扭轉，多爲單純性腸梗阻；如整個腸段扭轉至360度，則多爲絞窄性腸梗阻。結腸扭轉以乙狀結腸扭轉多見，並且以老年男性較多。盲腸扭轉較少見，可發生在任何年齡，以20～40歲發病率較高。橫結腸扭轉如非粘連引起者，屬罕見。
結腸扭轉病情嚴重時可見腹部呈不對稱樣隆起及不規則性脹氣的腸襻，如不能及時復位則該脹氣腸襻可因腸絞窄而發生腸壁壞死、穿孔、腹膜炎乃至死亡。
非手術治療結腸扭轉的成功率高達76%～92%，病死率和併發症較手術治療低，但扭轉的病理機制沒有解決，所以治療後複發率高達57%。有關非手術治療的長期結果仍有爭論，有的學者主張非手術治療回覆後還應積極做好全身和腸道準備，擇期行手術治療解除扭轉原因，除非患者有手術禁忌證。非手術治療失敗或可以有腸壞死都應該積極採取手術治療，有的病人反覆出現乙狀結腸扭轉梗阻，一經診斷也可立即手術治療。手術中要根據腸管和腹腔污染情況採取不同的手術方式。
9 流行病學
結腸扭轉可以發生於任何年齡，其中以老年男性多見，男女之比爲9～10:1；平均發病年齡40～90歲，是急性低位腸梗阻的原因之一，乙狀結腸是其中最好發的部位，約佔90%，其次是盲腸、橫結腸和脾曲。
10 結腸扭轉的病因
1.有一段較長的可移動的結腸。
2.對應的系膜相對較長。
3.遊離腸襻兩端的固定點要十分接近。
4.有一個適合於結腸扭轉的力存在。
一些慢性便祕的病人腸內容物多、積氣使腸襻擴張，妊娠和分娩期腸活動增強腹內器官位置變化，先天或後天因素致遠端腸管梗阻，腹腔手術史等，這些都是發生結腸扭轉的常見因素；其他可以引起結腸扭轉的疾病還包括腸腔內蛔蟲團、腸腫瘤、腸粘連、南美洲錐蟲病、硬皮病、腸氣囊腫症等，體位姿態的突然改變亦可引起（劇烈的體育運動，如打籃球等常使身體大幅度扭轉和甩動）結腸扭轉，但這種情況很少見。盲腸、升結腸或橫結腸扭轉，青年病人較多，有些是暴飲暴食或者是腹瀉後發病，起病急；而乙狀結腸扭轉老年病人多見，病史較長，多有典型的便祕史及反覆發作史，病人對其發作的規律及緩解方式多能較明確描述；而青年病人病史較短，喜運動或活動，常使乙狀結腸扭轉在不知不覺中緩解，往往沒有明確的病史及發病規律。
11 發病機制
乙狀結腸遊離度大，腸襻兩端固定點相對較近，所以乙狀結腸扭轉最常見。乙狀結腸扭轉多爲逆時針方向，少數爲順時針方向，乙狀結腸扭轉多見於老年男性病人，而青年人乙狀結腸扭轉多見於女性；盲腸扭轉多爲先天性盲腸及升結腸系膜遊離腸襻冗長，當腸蠕動活躍或劇烈活動可使腸襻發生扭轉，以系膜爲軸常順時針方向扭轉，也偶見逆時針方向扭轉；橫結腸扭轉常與手術粘連有關，乙狀結腸、橫結腸和盲腸扭轉的典型表現詳見圖1。結腸扭轉180°～360°爲非閉襻性腸梗阻；若扭轉360°以上可形成閉襻性腸梗阻。一般情況下結腸扭轉360°以下，不容易影響腸管血運和腸腔通暢，大於180°常出現梗阻，超過360°結腸扭轉後系膜的血管容易受到擠壓造成扭轉腸襻靜脈迴流障礙使腸管水腫，腹腔內會有血性滲出液，繼而動脈血運不暢導致缺血，甚至壞死，扭轉的程度越大造成缺血壞死的機會越多。另外，閉襻性梗阻腸內積氣、積液、壓力增高也會影響血運，因而閉襻性結腸扭轉梗阻往往容易發生腸絞窄，有些病人可因腸壞死出現嚴重感染乃至休克等，要特別注意發生腸繫膜血液循環障礙後短時間內即可出現腸壞死以及嚴重感染和休克表現。
12 結腸扭轉的臨牀表現
結腸扭轉患者多是急性發病，開始表現爲突發腹痛，繼而腹脹、噁心、嘔吐和肛門無排氣排便；扭轉的腸襻使腹部呈不對稱表現，有時可見腸形或蠕動波，腹部壓痛，不同結腸段扭轉其不同部位的壓痛程度也不相同，盲腸扭轉與小腸梗阻相類似，發病急，以中腹或右下腹痛爲主，有時可捫及右下腹擴張盲腸的脹氣包塊，能聞及高調腸鳴和氣過水音，出現腹膜炎時有腹肌緊張和反跳痛，腸鳴音消失；當脈搏加快，體溫升高，有了腹膜炎體徵，甚至血性腹水時，是腸缺血壞死的常見表現，可很快發生休克，死亡的機率會大大增加。橫結腸扭轉則表現爲中上腹痛，腹脹，有的與胃擴張相類似。
乙狀結腸扭轉發病呈多樣化，可急性發作，也有的患者呈亞急性或慢性起病，多有便祕病史，或反覆的腸扭轉梗阻病史，有的能自行緩解。急性發作時，左下腹絞痛伴噁心、嘔吐，左下腹部可觸及膨脹的腸袢，並有輕壓痛，可有腹膜刺激徵，叩診爲鼓音。
15 輔助檢查
15.1 X線表現
一般情況下立位腹平片可見擴張腸管內大量氣液平存在，臥位腹平片能觀察到擴張的結腸，如盲腸扭轉也可見小腸積氣擴張；但非閉襻性結腸扭轉由於只有一個梗阻點，所以往往與單純性結腸梗阻表現一樣，亦表現爲梗阻以上結腸腸管的擴大，所以在透視或平片中一般難以鑑別，只有爲了明確結腸梗阻的性質而行鋇灌腸檢查時，才能明確診斷。此時扭轉梗阻處可顯示螺旋狀變細腸管或在變細腸管中見到扭曲交叉的黏膜（沿腸管縱軸），甚至見到鋇劑通過梗阻處進入近側腸管。閉襻性結腸扭轉典型的X線表現，即扭轉段腸襻在臥位腹平片上能顯示出擴大的閉襻就像充了氣的橢圓形氣球，特別是乙狀結腸扭轉其極度擴張的腸曲呈咖啡豆狀，中間可見雙線條狀腸壁影，由於腸壁變薄，兩側緣表現爲圓結狀緻密增白影，擴大的腔內皺襞消失。鋇灌腸檢查閉襻性乙狀結腸扭轉，會見到結腸扭轉處顯示鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此徵象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。橫結腸扭轉擴張腸曲於中上腹呈橢圓形擴張，中間也可見雙線條狀腸壁影，降結腸萎陷。盲腸扭轉多爲順時針方向，除了盲腸呈圓形擴張外，小腸也擴張明顯。
15.2 CT
CT對診斷結腸扭轉具有重要意義，盲腸扭轉CT下可見盲腸和小腸擴張，其系膜靜脈迴流受阻而擴張，腸繫膜連同擴張的血管糾集扭曲形成漩渦狀，稱爲漩渦徵；同樣乙狀結腸扭轉在擴張的乙狀結腸閉襻下也有系膜的靜脈擴張和漩渦徵。
15.3 低壓灌腸
低壓灌腸也是輔助診斷之一，如不能灌入300～500ml鹽水，表示梗阻有在乙狀結腸的可能。
15.4 纖維結腸鏡
纖維結腸鏡不但可以協助診斷，也是非手術治療的一種方法。但是這些方法都有侷限性。
在扭轉的相關梗阻部位可見有狹窄，如扭轉無絞窄可借結腸鏡將扭轉復位（注意不能注氣過多，以防增加閉袢腸管內的壓力），但如有腹膜刺激徵，疑腸絞窄時，切不可行內鏡檢查。
16 結腸扭轉的診斷
對有腹痛、腹脹、便祕症狀，結合病因和病史初步判斷結腸扭轉並不困難。結腸扭轉常伴有噁心、嘔吐，查體有腹脹表現，腹部壓痛以及腹部不對稱腸積氣包塊、腸鳴音亢進、體溫升高、腹膜炎體徵、休克等，再結合相關的輔助檢查一般可以作出結腸扭轉診斷。但應根據症徵判斷有否腸絞窄，爲治療方案提供依據。
17 鑑別診斷
結腸扭轉是造成結腸梗阻的原因之一，所以要和引起結腸梗阻的腫瘤以及炎症性疾病相鑑別。另外，橫結腸扭轉有時會誤認爲是急性胃擴張或急性胰腺炎，盲腸和升結腸扭轉誤認爲是急性闌尾炎等。如果結合病史、查體、輔助檢查，與其他疾病相鑑別是不困難的。
17.1 結腸癌
盲腸、橫結腸及乙狀結腸或直腸癌都有可能表現低位腸梗阻，但病史都較長，往往無突然腹痛史。結腸癌的腫塊堅硬，邊界清楚。而結腸扭轉則是膨脹的腸管，觸診時質地較軟，邊界不清，較易區別。當然鋇劑灌腸可以確診。
17.2 結腸套迭
迴腸套入盲腸多見，且可延至乙狀結腸，發病急，呈低位腸梗阻的表現，多發生在5～6月的幼兒，症狀爲陣發性哭鬧、噁心、嘔吐，有果醬樣大便，觸診右下腹部空虛，右上腹部臘腸樣腫塊。鋇劑灌腸可見鋇劑呈杯口狀陰影即可診斷。成人慢性腸套迭，多爲腫瘤引起，較少見，顯然都易與結腸扭轉相鑑別。
18 結腸扭轉的治療
18.1 一般治療
禁食水，並行胃腸減壓。輸液糾正水電解質平衡紊亂。給抗生素預防感染。
18.2 非手術治療
乙狀結腸扭轉常常可以通過非手術治療，主要適用於發病初期，而盲腸扭轉和結腸扭轉晚期可疑有腸壞死時禁用這種方法。
高壓鹽水灌腸和鋇劑灌腸是通過灌腸時逐漸加壓將扭轉狹窄的腸管擴張開，解除梗阻，如有氣體和糞便排出，腹脹消失，腹痛緩解，表示扭轉回復。
纖維結腸鏡減壓復位是另一種有效的非手術治療方法，纖維內鏡可以循腔進鏡，能直接觀察到腸管扭轉的位置。如果發現黏膜出血、潰瘍、炎性水腫明顯或上方流出膿血，繼續進鏡易出現腸穿孔；如檢查無上述腸壁壞死表現，可以緩慢插過梗阻進入扭轉腸襻，通過結腸鏡將軟導管置入扭轉腸襻，排出大量氣體和稀便，扭轉多自行回覆，症狀好轉。應該注意在插管的全過程中要緩慢輕柔，循腔進鏡，不能用力過猛和盲插，置入的軟導管可以保留2～3天。這樣能在短時間內減少復發，另外也可觀察引出糞便的性質，判斷有無腸壞死。
雖然非手術治療的成功率高達76%～92%，病死率和併發症較手術治療低，但扭轉的病理機制沒有解決，所以治療後複發率高達57%。有關非手術治療的長期結果仍有爭論，有的學者主張非手術治療回覆後還應積極做好全身和腸道準備，擇期行手術治療解除扭轉原因，除非患者有手術禁忌證。
18.3 手術治療
非手術治療失敗或可以有腸壞死都應該積極採取手術治療，有的病人反覆出現乙狀結腸扭轉梗阻，一經診斷也可立即手術治療。手術中要根據腸管和腹腔污染情況採取不同的手術方式。
（1）如果手術復位後腸管血運好，可以將遊離腸襻固定縫合，比如乙狀結腸腹壁固定術、乙狀結腸系膜固定術、乙狀結腸橫結腸固定術、乙狀結腸降結腸摺疊側腹膜外固定術以及盲腸側腹壁固定術等。這些手術併發症少，操作簡單，術前或術中都能經直腸肛門減壓，能明顯降低複發率。
（2）當發現結腸有壞死或穿孔，而且腹腔污染嚴重，或病人不能耐受長時間手術，可將壞死腸段切除後行近端造口，遠端封閉置於造瘻切口下，待二期手術吻合。該手術可以減少因吻合口瘻帶來的腹腔感染。
（3）術中切除壞死腸段後，如果腹腔污染輕，腸管水腫不嚴重，可以行一期吻合，但發生腸瘻時死亡率會升高。有的學者在無腸壞死的情況下實施了腸切除腸吻合術，認爲死亡率不高，而且無復發。近來有人藉助於腹腔鏡行小切口乙狀結腸一期切除吻合，創傷小，恢復快，隨訪無復發。
術中要注意對壞死腸段的切除不必先復位，以免毒素及細菌入血。逆行靜脈血栓可使未扭轉腸管發生壞死，術中切除要徹底。對於巨結腸合併乙狀結腸扭轉最好切除全部擴張的結腸，因單純乙狀結腸襻切除複發率高。
結腸扭轉無論非手術治療或手術治療都應按照腸梗阻的治療原則，加強全身支持治療，禁食、胃腸減壓、抗炎和抗休克治療。注意密切觀察，有時病情變化很快；手術要及時，準備要充分；要注意併發症的發生，並積極地進行治療。