7 關於截肢和關節離斷術
截肢和關節離斷術是一種破壞性手術，長期以來一直被視爲外科治療惡性骨腫瘤的主要手段，以犧牲肢體爲代價來挽救病人的生命。近年來，隨着有效化療藥物的廣泛應用和外科技術的進步，尤其是保留肢體的局部廣泛性切除，治療惡性骨腫瘤的嘗試獲得了令人滿意的結果，使截肢手術的適應證明顯縮小。根據侷限性腫瘤切除的新概念，對截肢術和關節離斷術治療惡性骨腫瘤的作用，應重新認識。由於選擇截肢的平面不同，截肢或關節離斷可能是根治性骨腫瘤切除，也可能是廣泛性腫瘤切除，或邊緣性腫瘤切除。因此，截肢或關節離斷術並非總能實現惡性骨腫瘤的根治性切除。儘管如此，截肢和關節離斷術仍然是實現惡性骨腫瘤根治性切除的主要方法之一。當肢體確實無法得到保留時，則應果斷地施行截肢或關節離斷術。
1.原發性高度惡性骨腫瘤，尚無遠路轉移，即外科分期爲ⅡB和某些ⅡA者。
2.原發性高度惡性骨腫瘤，並有它處轉移，外科分期Ⅲ期者，如轉移性腫瘤可手術切除；或者爲減輕疼痛、消除局部合併存在的感染病竈，也應施行截肢或關節離斷術。
3.原發性惡性骨腫瘤，其外科分期雖系ⅠB和ⅡA，但已失去做保留肢體的局部廣泛性切除的條件者。
截肢或關節離斷平面的選擇：根據腫瘤侵犯骨及軟組織的範圍和安裝假肢的需要，確定截肢或關節離斷平面。在腫瘤的上界近端5～7cm處截肢，可達到腫瘤的局部廣泛性切除。由於關節軟骨、骨生長板和關節囊是腫瘤直接蔓延的屏障，因此，採取骨惡性腫瘤近端關節離斷可實現根治性腫瘤切除，並保留了近端管狀骨的骨生長板，使殘端按正常速度生長。雖然，隨着假肢技術的發展，安裝假肢對殘端長度的要求有所放寬，即殘端長度對安裝假肢的影響已明顯減小，而一個癒合良好的殘端更爲重要。但原則上，在能夠達到腫瘤根治性切除的前提下，儘可能地保留肢體殘端的長度。
8 適應症
1.肢體的原發惡性腫瘤，應早期高位截肢。病程早期，病變限於骨內，無遠距離轉移者可考慮腫瘤段切除，遠段肢體再植。
2.肢體嚴重感染（例如不能控制的氣性壞疽），或藥物和一般手術無法控制的化膿性感染併發嚴重敗血症，威脅病人生命，不截肢不足以挽救生命者應及時截肢。
3.肢體嚴重而廣泛的損傷，無法修復或再植者，須當機立斷施行截肢術。
4.由於動脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化、糖尿病等原因所引起的肢體供血不足，已有明顯壞死者，應截肢。
5.先天性多指（趾），可以截除。
9 術前準備
1.CT和MRI檢查，確定骨腫瘤受累範圍。
3.活檢明確病理診斷。
4.截肢會給病人帶來嚴重的精神和肉體上的創傷，因此，應詳細地向病人及其親屬解釋截肢的必要性和假肢裝配及使用中的問題，做好思想工作。如系開放性截肢，尚需說明須再次截肢。
5.開放性截肢後再截肢的病人，最好等待傷口癒合後手術；如未癒合，應先植皮。
6.除因供血不足以致肢體壞死者外，所有截肢應於截斷平面的近心端置充氣止血帶，以減少失血，保持術野清晰。
12 手術步驟
12.1 1.切口
手術採用兩個切口，第一切口自喙突開始，沿三角肌前緣，到達三角肌止點後沿三角肌後緣至腋窩；第二切口自腋窩開始與第一切口相連接（圖12.34.6-4）。
12.2 2.顯露
沿切口方向切開皮膚及皮下組織，在三角肌溝處顯露頭靜脈，將其切斷並結紮。將三角肌向外側牽開，顯露胸大肌在肱骨的止點腱，將其切斷後向內側牽拉，然後在喙突部位顯露喙肱肌和肱二頭肌短頭，在止點處將其切斷後向遠端牽拉。然後切斷三角肌止點腱。顯露並切斷腋動脈和腋靜脈，並將其雙重結紮。然後顯露並銳性切斷正中神經、尺神經、肌皮神經和橈神經（圖12.34.6-5）。
12.3 3.肩關節離斷
將上臂外旋，顯露關節囊周圍的肌肉，切斷肱二頭肌長頭和大圓肌與背闊肌的止點腱，將三角肌起點腱做骨膜外剝離後，用骨刀切除部分肩峯，使肩部呈圓形外觀。然後將上臂內旋，切斷岡上肌、岡下肌和小圓肌的起點腱（圖12.34.6-6）。再將肩關節極度外旋，切斷肩關節前方和肩胛下肌（圖12.34.6-7）。顯露肩關節囊，從上到下切開關節囊，將肩關節脫出後，刮除關節盂軟骨，直到露出松質骨。
12.4 4.閉合切口
創面用熱生理鹽水紗布壓迫止血5min，進一步電凝止血。生理鹽水沖洗後，將肌肉的殘端縫到關節盂，三角肌縫到肩胛頸的下方（圖12.34.6-8）。切口內置入負壓吸引管，逐層間斷縫合切口（圖12.34.6-9）。
13 術中注意要點
1.肩關節盂軟骨應徹底刮除，防止術後出現殘腔。
2.肩峯切除過多將影響外觀。
4.分離神經血管束時，操作應輕柔細緻，以防損傷。打開血管神經鞘時，首先見到正中神經，其下是腋動脈。萬一分破血管大出血時，術者應保持鎮靜，可立即壓迫血管近端制止出血，清除術野積血，找出損傷部位，將其分離、結紮後切斷。
15 併發症
15.1 1.出血及血腫形成
因大血管結紮不確實引起的大出血少見，但應高度警惕。術後常規牀旁備一橡皮管止血帶。密切觀察敷料滲血情況。一旦發現大出血，要立即扎止血帶並急診手術止血。
15.2 2.幻肢痛
病人術後往往感到截除的肢體仍然存在，並有針刺感和麻木感，此種幻肢感可逐漸消退，並不影響配戴假肢。但少數有嚴重的幻肢痛，表現爲整個幻肢難以忍受的疼痛，持續存在，尤其夜間更爲明顯，其發病機制尚不清楚。因此，缺乏有效的治療方法，可採取針刺、理療和精神治療。也可行普魯卡因封閉或交感神經結切除術。
15.3 3.神經瘤及殘肢痛
神經斷端有神經纖維再生而形成神經瘤，它是一種不可避免的病理現象。但大約只有10%的病人發生痛性神經瘤。可能與神經瘤受到骨端壓迫、周圍瘢痕組織包裹和瘢痕粘連有關。對於非手術治療無效者，可手術切除神經瘤，並將殘端置入正常肌肉間隙內。