2 英文參考
restoration of thumb opposition by transfer of flexor digitorum sublimis tendon of ring finger
7 概述
環指淺屈肌腱移位重建拇指對掌功能用於分娩性臂叢損傷的晚期上肢功能重建。分娩性臂叢損傷的晚期上肢功能重建手術主要涉及肩關節、肘關節及腕關節的功能重建。
臂叢神經產傷與成年人臂叢神經撕脫傷比較受傷力相對輕，多爲部分損傷，傷處多保持神經連續性，神經再生能力強，大多數功能恢復良好。由於臂叢神經各部分損傷程度不同，儘管神經再生較好，但並不同步，造成肩周肌力恢復不平衡，肩關節遺留功能障礙，多表現爲肩關節呈內旋攣縮畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能喪失及腕關節功能的障礙。
手術方式選擇：1～2歲選擇攣縮肌肉鬆解術，2～5歲選擇肌腱移位術，5歲以上尤其合併肩關節骨性改變，選擇骨性手術。對合並關節脫位、疼痛、不穩定者須行截骨或關節融合術。正確的術式設計、術後處理和康復鍛鍊是確保手術效果的重要因素。
動力肌的切取：傳統的肌肉移植是在直視下切取肌肉。在供區留下長的、從美容角度不能接受的瘢痕，而使病人對臨牀效果的滿意度下降。爲了解決這一問題，近年來逐漸興起應用內鏡切取供肌，取得良好效果。Doi等報道應用內鏡切取股薄肌重建肢體功能取得成功。其優點是手術瘢痕小，特別適用於小兒和女性，但比常規手術直觀切取肌肉需要時間長。Lin用內鏡切取背闊肌22例、股薄肌16例，用傳統方法切取背闊肌26例、股薄肌22例，比較發現兩組在術中出血、術後血腫的發病率和供區傷口感染率無統計學意義。用內鏡這種微創技術，可在40min內切取股薄肌，是一種安全、相對簡單的技術，並使病人疼痛減輕，早期活動肢體，滿意度明顯提高。
可選擇利用的動力肌：隨着顯微外科技術的發展和對肌肉血管、神經解剖瞭解的更加深入，可選擇利用的動力肌越來越多，有背闊肌、股薄肌、胸大肌、尺側腕屈肌、股直肌、指淺屈肌及胸鎖乳突肌等。
移植（位）肌肉的比較：移植（位）不同的肌肉，可產生不同的效果。因此術前必須掌握各肌肉的特點、適用範圍，才能達到良好的功能恢復。Berger認爲在屈肘功能上背闊肌移位能提供最強力量，其次是肱三頭肌移位。Egger也支持這種觀點。Strafan發現用背闊肌移位的能完全恢復屈肘功能，肱三頭肌移位效果也較好。
影響功能恢復的因素：①神經支配的影響：恢復移植（位）肌肉功能的首要條件是恢復肌肉的神經支配，因此選擇適宜的神經支配移植（位）肌肉，對前臂功能的恢復至關重要。Chuang選用肌皮神經、肋間神經、副神經支配重建屈肘功能的遊離肌肉，據醫學研究委員會的評價系統判定結果，肌力4級爲成功，結果用肌皮神經支配組最好，其次是肋間神經支配組，副神經支配組最差。另外，還與吻合技術、受區神經類型有關，單純運動神經較混合神經好。②肌肉動力學特性對功能恢復的影響：只有在適合的張力下移植（位）肌肉的收縮力可達最大。從生理學認爲：肌肉生理靜息長度爲能產生最大收縮力的最適長度，因此必須估計供肌的生理靜息長度和受區的所需長度。Chuang認爲在重建屈肘功能時，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，術後功能恢復滿意；若移植（位）肌近端固定在鎖骨，效果不佳。另外，功能恢復還與肌力與運動幅度能否達到受區需要有關。肌力由肌纖維的橫截面積、運動幅度、肌纖維或肌束的長度來決定。股薄肌的肌纖維很長，橫截面積中等，其收縮幅度大，但肌力有限。所以，據受區的需要和移植（位）肌肉的動力學特性未選擇合適的肌肉移植，對功能恢復相當重要。③上肢關節的協調活動對上肢功能的影響：在上肢的整體功能中，肩、肘、前臂、腕、手爲統一體。當肩關節不穩定，不能外展時，肘關節的功能不能充分發揮，能屈肘，但前臂不能旋後；處於固定的旋前位時，腕、手的功能不能充分發揮。因此，爲了使重建的上肢功能得到最大恢復，必須綜合考慮肩、肘、前臂的功能重建手術方法。
總之，恢復移植（位）肌肉血液供應是功能恢復的基礎，而神經支配和張力平衡原則是功能恢復的關鍵，要獲得滿意功能，三者缺一不可。
8 適應症
環指淺屈肌腱移位重建拇指對掌功能適用於：
拇指外展短肌和對掌肌麻痹，產生拇指對掌功能喪失，在產癱引起的手部畸形中，最爲常見並嚴重影響手的功能。因此，當手指屈伸肌肌力得到保留或獲得滿意的恢復者，選擇環指或中指屈指淺肌腱，抑或尺側、橈側伸腕肌腱移位，重建拇指對掌功能，從而恢復手的捏、握功能。
12 手術步驟
1.第一切口 以環指近節指間關節爲中心，於其尺側正中切開皮膚約3cm。切開皮膚並向兩側遊離皮瓣，注意保護指神經和指動脈。沿切口方向縱行切開環指腱鞘。分離環指屈指淺肌腱，於止點處水平切斷該肌腱的兩個側腱束（圖12.36.3.13-5）。
2.第二切口 位於拇指橈掌側，起自指間關節近端1cm的背側，向拇指掌側和橈側切向近端，至掌指關節處再轉向背側與魚際皺紋平行，整個切口形似“C”字。切開皮膚及皮下組織，形成掌、背側皮瓣，注意保護拇指背側神經，顯露拇指掌指關節（圖12.36.3.13-6A、B）
3.第三切口 在前臂掌側腕橫紋近端5cm做一橫切口長約3cm，切開前臂深筋膜，找到環指屈指淺肌腱，並將其抽入此切口。
4.第四切口 於腕掌側，豌豆骨外側的遠端，縱行切開皮膚2cm。切開皮下組織向深部解剖，直至顯露疏鬆的脂肪樣組織，尺神經分支在此處走向遠端，注意不要損傷。然後，從此切口向前臂切口，用長彎止血鉗做一皮下隧道，並插入肌腱引導器（圖12.36.3.13-7）。
5.將環指屈指淺肌腱從前臂切口引入手掌部切口（第四切口）內。通過皮下隧道，再把該腱拉入拇指切口。手掌皮下脂肪中的纖維組織膈可起到滑車作用。然後把該肌腱遠端劈成兩半，於腕關節伸直和拇指對掌位，將其中一條肌腱束縫合到拇掌指關節的尺側，另一束在掌指關節的遠端，與拇指外展短肌和拇長伸肌腱做編織縫合（圖12.36.3.13-8A、B）。
