4 別名
Pena手術；pena's operation；後矢狀切口直腸肛門成形術；後矢狀入路肛門直腸成形術；posterior sagittal sacroperineal pullthrough anoplasty
7 概述
後矢狀入路骶會陰肛門成形術用於中高位直腸肛門畸形的手術治療。 該手術爲墨西哥學者Pena A於1980年所設計。他在對高、中位直腸肛門閉鎖病兒的直腸肛門部位做了系統的解剖學研究後，闡明瞭肛門外括約肌與肛提肌的關係。他指出，肛門括約肌系統是由4組肌肉所組成：皮下層外括約肌、近側肛提肌、深層外括約肌及肌肉複合體（圖12.14.1.2.2-1，12.14.1.2.2-2）。其中肌肉複合體是由肛提肌的恥骨直腸肌部分以及肛門外括約肌深層纖維所組成。這些纖維彼此構成一體，不能被分開。肌肉複合體的背側外括約肌皮下纖維及外括約肌淺層纖維構成縱行肌纖維，分別止於尾骨。深層及淺層外括約肌組成肛提肌的上部。電刺激肛提肌時，複合體下部發生強烈收縮，而肛門外括約肌淺層及皮下部纖維只發生輕微的上下收縮，在直腸後方肛門外括約肌與肛提肌融合爲一體，組成肌肉複合體的起始部。
基於以上的認識，筆者提出經骶部至會陰的後方正中縱切口，徹底解剖肌肉複合體，使拖出的直腸經過肌肉複合體的中央，儘量恢復直腸肛門部的正常解剖關係，對術後控制排便將起重要作用。
9 術前準備
1.術前應確定直腸盲端的位置，判定屬於哪種畸形。①攝倒立位骨盆X線側位片：新生兒吞嚥空氣抵達直腸須經12h以上，故攝片宜在生後12～24h進行，倒置時間2min以上。肛門隱窩處置鉛字做標誌。攝片時選擇病兒吸氣的一瞬間進行。攝片時應注意X線投照角度，一般應與膠片垂直，照射點爲恥骨聯合，以便能清楚顯示重要的解剖標誌。這一檢查結果往往比直腸盲端實際的位置要高一些，主要因爲直腸盲端充滿黏稠的胎便，有時氣體不易到達頂點，另外病兒哭鬧，肛提肌收縮幅度較大，有時可壓迫直腸盲端回縮。②近年來應用B超、CT及磁共振成像（MRI）對確定盲端位置及術前估評括約肌的狀態很有幫助。③也有人主張用穿刺抽吸法確定直腸盲端的位置。具體方法是用一粗針頭由肛門隱窩處刺入，邊進針邊抽吸，一旦抽出胎便時，針頭所在的深度即爲直腸盲端與皮膚的距離。穿刺時應注意進針角度從肛門垂直線向前傾斜5°～10°，防止穿刺針進入過深和進針過猛而刺入膀胱或腹腔其他臟器。
2.進行全面查體，判定是否有其他系統畸形存在，尤應注意有否先天性心臟病、食管閉鎖、膈疝等直接威脅病兒生命的先天性畸形。
3.術前應保留尿管，以作爲術中分離直腸時的標誌，防止遊離直腸時損傷尿道。
4.術前輸液，糾正水電解質紊亂。對無消化道梗阻症狀無嘔吐者，可以不必輸液。
5.放置胃腸減壓管。
11 手術步驟
1.切口 自臀溝頂端沿正中線向下至肛門隱窩處（圖12.14.1.2.2-3）。
2.切開皮膚後，以雙極電刀切開皮下，仔細止血。切開肛門外括約肌皮下縱纖維。縱行劈開尾骨（圖12.14.1.2.2-4）。
3.以多齒牽開器牽開切口，在電刺激器的指引下，從正中縱行切開肛門外括約肌淺層及肛提肌，向下方切開肌肉複合體（圖12.14.1.2.2-5）。
4.分開脂肪組織，找到直腸盲端，切開直腸周圍筋膜，小心鈍性分離直腸，如有瘻管，則在直腸盲端對應瘻口處做支持線4根。縱行切開直腸壁（圖12.14.1.2.2-6）。
5.切開直腸壁後，即可顯露瘻口，在瘻管口周圍的直腸壁上做支持線，然後將瘻管口從腸壁上剔除（圖12.14.1.2.2-7A、B）。
7.直腸遠端做尾狀整形，因直腸壁擴張、肥厚，故難以通過肌肉複合體之中。將直腸遠端做倒“V”字切口，切除一部分腸壁，然後以3-0可吸收縫線間斷或連續全層縫合直腸壁（圖12.14.1.2.2-8A、B）。
8.將肛提肌縫合固定於直腸後壁，然後將成形後的直腸放置在肌肉複合體的中間，將肌肉複合體與腸壁固定。於後方修復肌肉複合體，肛門外括約肌淺層及皮下層（圖12.14.1.2.2-9A、B）。
9.切除多餘的直腸腸管，將直腸遠端與肛門做全層間斷縫合，肛門僅保留直徑1cm，以防止直腸黏膜外翻。肛門的正常口徑待日後經擴肛獲得（圖12.14.1.2.2-10）。
12 術中注意要點
1.後矢狀入路手術最好以電刀進行操作，以保持手術野清晰。
2.術中必須以電刺激器仔細辨認肌肉的層次，切開各層肌肉後做好標誌，以便在成形術中準確無誤地按層次進行修復。
3.遊離直腸盲端時應緊貼直腸，防止損傷骶前神經叢，術後引起排尿障礙。
4.處理直腸尿道瘻時，將瘻管口從直腸壁切除時，應將部分直腸壁留給瘻口，以防縫合瘻口時因組織太少而造成尿道狹窄。
6.成形後的肛口不能太大，以1cm爲宜，以防術後直腸黏膜外翻。
13 術後處理
後矢狀入路骶會陰肛門成形術術後做如下處理：
3.骶部切口放橡皮片引流，術後24～48h拔除。
4.術後2周起開始擴肛，擴肛應循序漸進，持續半年至1年，以防止肛門狹窄。
5.術後1個月後可擇期關閉結腸造口。