7 關於椎間盤突出
椎間盤突出是臨牀常見疾病。解剖上，除頸1～2和骶椎之間無椎間盤外，其他脊椎椎體之間均有椎間盤。它由髓核、纖維環和上下軟骨板三種結構所組成，爲人體脊柱運動和對抗縱軸壓力的重要組成部分。20歲以後，椎間盤的含水開始減少，彈性亦逐漸減小，一旦外力突然作用於脊柱，它不能將壓力均勻分散，在負荷大的部位纖維環部分或全部破裂，如後縱韌帶完整，髓核即向椎管內膨出，稱爲椎間盤突出；有時後縱韌帶亦被撕裂，髓核即移行到硬脊膜外腔，即爲髓核脫出（prolapse）（圖4.16.1-0-1，4.16.1-0-2）。
椎間盤突出可以發生在任何一個椎間盤，但無論在頸椎、胸椎和腰椎都是以其下部脊椎的椎間盤突出爲多見。各部脊椎椎間盤突出的發生率以腰椎間盤突出爲最多，約佔椎間盤突出的85%，其次爲頸椎間盤突出，約佔15%，胸椎間盤雖有12個，但發生椎間盤突出的卻很少，Patterson等（1978）統計僅佔0.15～8%。椎間盤突出的分型大多分爲：①外側型；②旁中央型或腹外側型；③中央型（圖4.16.1-0-3A、B、C）。
近年來，由於神經影像學的發展，又發現了腰椎間盤的遠外側型突出（far lateral protrusion），即突出的部位在關節面的前外側，手術時易被忽略，也是腰椎間盤突出病人術後症狀無改善的原因之一。
腰椎間盤突出在診斷上需注意與側隱窩狹窄綜合徵相鑑別。除脊柱X線平片外，CT橫斷層面、CT-脊髓造影和MRI檢查均有助於本病的診斷和鑑別診斷。臨牀表現中，中央型突出者，在頸椎和胸椎分別表現爲四肢癱和截癱，以及受累平面下感覺和括約肌功能障礙；在腰椎表現爲兩小腿和腳麻木、無力，大小便失禁。旁中央型突出者，在頸椎和胸椎表現爲脊髓半側損害綜合徵；在腰椎表現爲一側下肢麻木、無力的多神經根和馬尾神經受累症狀。外側型突出者，在頸椎表現爲肩臂放射痛，在胸椎表現爲肋間神經痛，在腰椎表現爲坐骨神經痛。
本病的外科治療始於20世紀40年代，我國於50年代初開展手術治療，最初方法大多是經同側病變椎間隙的椎板開窗，或切除半側椎板和黃韌帶，再切除髓核。頸椎間盤突出手術也是經後方入路，以牙科鑽或咬骨鉗行椎板開窗，切除壓迫神經根的髓核。段國升等（1953）也報告了頸椎和腰椎椎間盤突出的切除手術。這種椎板鑽孔法至今仍是外側型頸椎間盤突出手術的理想入路。Cloward（1958）首先報告採用自己設計的可調節鑽入深度圓鑽和取骨的環鑽等一套器械，經頸前入路切除壓迫頸髓的中央型突出的椎間盤組織，手術安全，療效好，目前，國際上應用比較普遍。王寶華（1963）也報告了前路手術。胸椎間盤突出切除術最初也是行椎板切除，經脊髓旁切除其前方的間盤組織，但由於胸椎椎管較窄，術中長時間牽拉和壓迫脊髓，一些作者報告療效頗不理想。Crafoord（1958）和Hulme（1960）分別報告經胸和經椎管外側壁入路切除壓迫脊髓的胸椎間盤突出，取得良好效果，目前，仍以經胸腔入路，切除脊髓前方的髓核應用比較普遍。
近年來，隨着影像診斷學的發展，顯微外科的臨牀應用和新型、適用的手術器械研製，各部位椎間盤突出診斷的準確性和手術效果均有明顯提高，遠外側型腰椎間盤突出手術方法，亦取得良好效果。當前，藉助內鏡切除頸、胸和腰椎間盤突出日漸增多，但Dickman強調術者必須經過專門訓練，並在有經驗的專家指導下開展工作（圖4.16.1-0-4，4.16.1-0-5A、B、C）。
8 概述
經後方入路切除頸椎間盤突出是20世紀40年代開始的，主要用於肩臂部疼痛的外側型頸椎間盤突出病人。Spurling等（1953）曾使用牙科鑽在椎板和關節面之間鑽孔，Scoville稱之爲鎖孔開窗術（key hole foramenotomy），有的作者也採用半椎板切除，甚至包括關節面的大部或全部切除。一般認爲一側關節面全切除可影響頸椎的穩定性。許多作者又採用頸椎前方入路切除各種類型的頸椎間盤突出，但前路手術用於神經受壓的外側型病人，手術似嫌過大。故至今許多作者如Raynor等（1985）、Colias等（1987）和Aldrich等（1990）仍主張後路手術，尤其應用顯微外科技術。手術創傷性小，住院時間短，術後可早期康復（圖4.16.1-1，4.16.1-2）。
9 適應症
後路頸椎間盤突出切除術適用於頸椎間盤突出外側（或後外側）型，引起嚴重的肩臂部疼痛，患肢麻木、無力，經保守療法無效者。
11 術前準備
1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。
2.有便祕者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。
3.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。
4.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。
5.術前6～8h內禁食。
6.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。
8.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。爲避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘着一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置覈定手術部位。
13 手術步驟
13.1 1.手術切口
頸後部中線切口，長6～8cm，顯微手術時切口4～5cm即可。
13.2 2.術中定位
根據第7頸椎棘突的表面解剖，在估計的病變平面，以注射針頭刺入棘突間韌帶內1～1.5cm深，攝頸椎X線側位片，即可確定病變椎間隙。
13.3 3.顯露椎板和關節面
以骨膜起子將椎旁肌由棘突和椎板剝離向外到關節面，顯露病變椎間隙上下各半側椎板，應用單側自動牽開器將椎旁肌牽向外側，剝離並切除附於關節面的軟組織。
13.4 4.鎖孔樣開窗
以高速微型鑽在椎板與關節面相鄰處鑽孔（圖4.16.1-3），關節面內側部切除不超過全關節面的1/2，形成約1cm直徑的骨窗。
骨窗形成後，切除黃韌帶，硬脊膜外脂肪亦應切除。小心不損傷靜脈叢，一旦靜脈叢出血，出血量常很多，可以雙極電凝止血，亦可以帶尾線棉片壓迫止血。顯露硬脊膜囊的外側部和神經根袖套，粗大的感覺根在淺部，細的運動根在深處，被突出的椎間盤組織擠壓很緊（圖4.16.1-4）。
13.5 5.髓核切除
一般將神經根牽向上，椎間盤突出的部分可以切開，但根據近年來的資料，許多病人的術中所見是髓核或其碎片已經從纖維環和後縱韌帶的破口處脫出，容易以髓核鉗切除，再檢查鄰近的硬脊膜外腔有無分散的髓核碎片，椎間隙破口有無突出的髓核組織，發現時一併摘除，但一般不主張進入椎間隙深部切除椎間盤組織。
13.6 6.縫合切口
15 術後處理
1.術後仰臥或側臥，最好臥硬板牀。翻身時應使身體平直，避免扭曲。
2.術後應嚴密觀察有無肢體功能障礙加重，感覺平面有無上升下降，如有上升，表明脊髓功能有進一步損害，應積極找出原因，及時處理。頸椎手術者應密切注意呼吸情況。
3.注意創口引流有無腦脊液流出，如腦脊液流出較多，應考慮提前拔除引流。一般引流在術後24～48h拔除。
6.術後帶硬領4～6周。
16 併發症
1.術中因神經根受過度的牽拉引起術後肢體麻木、無力，多爲暫時性。
2.硬脊膜外血腫 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極檢查，清除血腫，徹底止血。
3.脊髓水腫 常因手術操作損傷脊髓造成，臨牀表現類似血腫。治療以脫水、激素爲主；嚴重者如硬脊膜已縫合，可再次手術，開放硬脊膜。
4.腦脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉層縫合不嚴引起。如有引流，應提前拔除。漏液少者換藥觀察，不能停止或漏液多者，應在手術室縫合漏口。
5.切口感染、裂開 一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。特殊部位如肩胛之間，應加強肌肉層縫合。