2 概述
爲了保存頸功能，Bocca1966年改良了傳統的頸清掃術。這種手術既可清掃頸淋巴結轉移竈，又保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經。手術後5年生存率不亞於根治性頸清掃術，因此成爲目前可接受的手術方法。
10 相關解剖
喉癌及喉咽癌常發生頸淋巴結轉移。施行喉原發癌手術時，應考慮頸清掃術。頸清掃術已成爲外科治療喉及喉咽癌不可缺少的治療手段（圖9.8.2.2-0-1～9.8.2.2-0-2）。
頸部解剖較爲複雜，有頸淺、頸深筋膜包被，並有許多肌肉、神經、血管分佈，具有多種生理功能。頸側部上方爲下頜骨下緣及從下頜角至乳突尖的連線。前方爲頸前中線。後方爲斜方肌前緣。下方至鎖骨上緣。胸鎖乳突肌自後上至前下走向，將頸側分爲不同的解剖區，胸鎖乳突肌前方稱爲頸前三角，後方稱爲頸後三角（圖9.8.2.2-0-3～9.8.2.2-0-5）。
頸後三角由肩胛舌骨肌下腹分爲上方的枕三角和下方的肩鎖三角。①枕三角：後界爲斜方肌前緣，前界爲胸鎖乳突肌後緣，下界爲肩胛舌骨肌下腹。②鎖骨上三角；又稱肩鎖三角，上界爲肩胛舌骨肌下腹，前界爲胸鎖乳突肌後緣，下界爲鎖骨中1/3。
頸後三角內含頸深筋膜的淺層，頭夾肌、肩胛提肌，前、中、後斜角肌。前述肌肉的淺面有頸神經叢，其皮支有枕小神經、耳大神經、頸皮神經、鎖骨上神經集中在胸鎖乳突肌後緣中點穿出。副神經外支分佈到胸鎖乳突肌至斜方肌，還有肩胛背神經、肩胛上神經、胸長神經，頸橫動脈、鎖骨下動脈。淋巴結有枕淋巴結、耳後淋巴結、副神經淋巴結鏈、鎖骨上淋巴結、肩胛上淋巴結（圖9.8.2.2-0-6，9.8.2.2-0-7）。
頸前三角上界是下頜骨下緣和下頜角至乳突尖的連線，前界是頸前正中線，後界是胸鎖乳突肌前緣。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、頸動脈三角、頜下三角（二腹肌三角）及頦下三角。①頜下三角：由下頜骨下緣及二腹肌的前後腹之間構成，其深部有頜舌骨肌、舌骨舌肌及咽上縮肌。前部有頜下腺及頜外動脈，後部有腮腺下極，內側有頸外動脈、耳後動脈、顳淺動脈及頜內動脈、頸內靜脈、迷走神經、頜下淋巴結、頜中淋巴結、頸外脈淋巴結、頸動脈下淋巴結、頸動靜脈淋巴結。②頦下三角或稱舌骨上三角；由雙側二腹肌的前腹和舌骨上方構成。位於頸前中線上方。底部有下頜舌骨肌和頦舌骨肌，頦下淋巴結位於其間。③肌三角或頸下三角：由肩胛舌骨肌上腹前緣、胸鎖乳突肌下部前緣的前方和頸前中線構成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，內有頸前淋巴結、甲狀舌骨間淋巴結、氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結、喉返神經淋巴結。④頸動脈三角：上界爲二腹肌後腹，後界爲胸鎖乳突肌上部，前界爲肩胛舌骨肌，基底由咽中縮肌、嚥下縮肌及甲狀舌骨肌構成。頸總動脈在甲狀軟骨上緣平面分爲頸內、外兩支，頸內靜脈、迷走神經、舌下神經、副神經皆在其間。還有沿頸內靜脈的頸深淋巴結、二腹肌下淋巴結、頸動脈淋巴結、肩胛舌骨肌淋巴結（圖9.8.2.2-0-8，9.8.2.2-0-9）。
喉癌頸轉移頸清掃術的範圍，主要是清掃頸外側部的淋巴結，而對頸部其他淋巴結羣諸如枕淋巴結、乳突淋巴結、面淋巴結、頦下淋巴結往往不予清掃，故僅介紹有關的淋巴結羣（圖9.8.2.2-0-10～9.8.2.2-0-12）：①頸外靜脈淋巴結羣，沿頸外靜脈走向排列，上部的淋巴結在胸鎖乳突肌前緣與腮腺後緣之間。下部的淋巴結則位於胸鎖乳突肌的淺面，較小，約1～5個（圖9.8.2.2-0-13）。②頸外側深淋巴結羣，又稱頸深淋巴結羣，分爲內側羣和外側羣。內側羣沿頸內靜脈排列，稱爲頸內靜脈淋巴結；外側羣沿副神經及頸橫動脈分佈，稱爲副神經淋巴結及頸橫淋巴結。頸內靜脈淋巴結沿頸內靜脈周圍分佈，上自乳突尖部，下至頸根部，以肩胛舌骨肌與頸內靜脈相交處爲界，分爲上、下兩羣，上羣稱爲頸深上淋巴結，下羣稱爲頸深下淋巴結。頸深上淋巴結，上自乳突尖，下達肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處有6～22個。臨牀上常以頸外動脈各分支起點的高度來區分頸內靜脈淋巴結上羣。其中位於面總靜脈、頸內靜脈和二腹肌後腹之間的數個淋巴結，稱爲頸靜脈二腹肌淋巴結；在肩胛舌骨肌中間腱與頸內靜脈交叉處附近的一個較大淋巴結，稱爲頸靜脈肩胛舌骨肌淋巴結。頸內靜脈淋巴結上羣直接或間接收納頭頸部的淋巴管，它可直接收納舌、鼻、咽、喉、甲狀腺側葉、氣管頸段和食管頸段的淋巴結。其輸入淋巴管注入下羣，或直接流入頸淋巴幹；因此當患喉或喉咽癌病人行頸清掃術時，首先應該注意上羣有無轉移。頸深下淋巴結是上羣向下延續的部分，在肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處的下方，沿頸內靜脈排列，有2～12個淋巴結，大部分被胸鎖乳突肌遮蓋，接受頸前、頸外側淺淋巴結、頸深上淋巴結、副神經淋巴結以及頸橫淋巴結的輸出淋巴管。其輸出淋巴管組成頸淋巴幹，右側頸淋巴幹注入右淋巴導管，左側的注入胸導管。副神經淋巴結位於肩胛舌骨肌下腹的上緣、胸鎖乳突肌後緣和斜方肌前緣之間的三角形區（枕三角）內，多沿副神經排列，故稱副神經淋巴結，有2～13個淋巴結。行頸清掃術時，如保留副神經應注意遊離此淋巴結羣時勿損傷副神經。頸橫淋巴結在胸鎖乳突肌後緣，肩胛舌骨肌下腹的下緣和鎖骨上緣間的三角形區（鎖骨上三角）內，沿頸橫動、靜脈分佈，也稱爲鎖骨上淋巴結，有1～8個。收納副神經淋巴結和鎖骨下淋巴結的輸出淋巴液。
1906年Crile首先倡用頸淋巴結根治切除術（radical neck dissection），國內又稱頸清掃術，頸廓清術，頸清除術。至今通過不斷地改進完善，目前逐漸趨向於既徹底切除腫瘤，又同時保留頸部功能。依照頸淋巴結分區的新概念，由全頸淋巴結連同相鄰組織（肌肉、神經、血管）整塊切除（根治性頸清掃術）→全頸淋巴結切除、鄰近組織保留、功能保留（改良性或功能性頸清掃術）→頸部引流區淋巴結切除（選擇性頸清掃術）→前哨淋巴結檢測。整個進展過程，使頸清掃術更加科學合理。
根據頸淋巴結的解剖，爲便於臨牀應用，1991年美國耳鼻咽喉科頭頸外科學會將頸部淋巴結分區，提出頸清掃術新分類法。對頸淋巴結羣的描述，採用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。
LevelⅠ（Ⅰ區）-頦下和頜下淋巴結羣。
LevelⅡ（Ⅱ區）-頸內靜脈淋巴結上羣，即二腹肌下，相當於顱底至舌骨水平，前界爲胸骨舌骨肌前側緣，後界爲胸鎖乳突肌後緣。
LevelⅢ（Ⅲ區）-頸內靜脈淋巴結中羣，從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前後界與LevelⅡ同。
LevelⅣ（Ⅳ區）-頸內靜脈淋巴結下羣，從鎖骨上到肩胛舌骨肌，前後界與LevelⅡ同。
LevelⅤ（Ⅴ區）-頸後三角淋巴結羣，後界爲斜方肌，前界爲胸鎖乳突肌後緣，下界爲鎖骨。
LevelⅥ（Ⅵ區）-頸前隙淋巴結羣，兩側爲頸動脈，上界爲舌骨，下界爲胸骨上窩。包括環甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結。
11 頸淋巴結清掃術的分類
11.1 按手術適應證劃分
（1）選擇性頸清掃術（elective neck dissection）：指頸部N0的患者，根據原發腫瘤（腫瘤部位、T分類、病理分化程度、過去治療等）情況判斷，有淋巴結轉移的可能性，由醫師選擇頸清掃術。目前對頸部N0是否行頸清掃術，各家主張不一。
（2）治療性頸清掃術（therapeutic neck dissection）：適於頸部淋巴結陽性（N1～N3）者。
11.2 按手術切除組織劃分
（1）根治性頸清掃術（radical neck dissection）：是頸清掃術的基本術式，清除同側頸部全部淋巴結羣及其相鄰的組織（胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內和頸外靜脈、頸橫動脈、副神經、頸叢神經等）。
（2）改良性頸清掃術（modified neck dissection）又稱功能性頸清掃術（functional neck dissection）全頸淋巴結清除，相鄰組織保留（胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經）適於頸部N1以下的手術。
11.3 按手術切除的區域劃分
（1）全頸清掃術（radical neck dissection）清掃Ⅰ～Ⅴ區。
（2）分區頸清掃術或選擇性頸清掃術（selective neck dissection）：指頸淋巴結引流區的一個或數個淋巴結羣的頸清掃術。又分五個亞型：肩胛舌骨肌上清掃術（Ⅰ～Ⅲ區，supraomohyoid ND）；上頸清掃術（Ⅱ區）；側頸清掃術（Ⅰ～Ⅳ區lateral ND）；頸後側清掃術（Ⅱ～Ⅴ區，posteralateral ND）；頸前隙清掃術（anterior compartment ND）。
前哨淋巴結的檢測，是保留功能頸清掃術的又一進展，具體做法是術前在腫瘤周圍注射核素或染料，檢查第一站引流淋巴結，淋巴結清掃與否，視前哨淋巴結有無轉移而定。
12 術前準備
1.全身檢查與一般大手術相同。
2.頸部檢查，包括頸部觸診，測量淋巴結直徑大小，B超檢查確定淋巴結與頸部大血管的關係，CT掃描觀察頸部大血管、椎前、顱底有無侵犯轉移。
5.頸部備皮上自乳突、面頰部，下達上胸部。
14 手術步驟
14.1 切口
14.2 暴露術野
分離掀起皮膚頸闊肌瓣，暴露手術野範圍從甲狀軟骨至斜方肌前緣，鎖骨上至下頜骨下緣至乳突的連線。在胸鎖乳突肌淺筋膜的表面可見頸外靜脈全貌（圖9.8.2.2-1）。
14.3 分離胸鎖乳突肌
在頸外靜脈上下兩端予以結紮切斷，切開胸鎖乳突肌外面的頸淺筋膜，向前和後分離筋膜，暴露肌肉，結紮切斷進入肌肉的血管（圖9.8.2.2-2）。
14.4 辨認副神經
在胸鎖乳突肌中部後端，耳大神經穿出處的Erb's點（圖9.8.2.2-3）是辨認副神經的標誌，在鎖骨上方3～5cm進入斜方肌處，可找到副神經。
14.5 暴露頸內靜脈
在胸鎖乳突肌前方和後方分離筋膜，遊離肌肉後將肌肉提起，並向後牽拉，可見頸內靜脈，沿靜脈壁自下而上分離，充分暴露。
14.6 解剖頸前三角區
清掃外側間隙，前界爲頸鞘內的頸總動脈和頸內靜脈，後方爲胸鎖乳突肌的前緣，上方爲顱底，下方爲肩胛提肌的背側緣。用牽開器拉開胸鎖乳突肌和二腹肌，從上方頂部起分離頸深筋膜，沿頸內靜脈和胸鎖乳突肌之間仔細地清掃淋巴結及周圍組織，並注意遊離保存副神經。清掃頜下區，在頜下腺外面切開頸淺筋膜，保留面神經下頜緣支，向下拉開筋膜，可從頜下腺和腮腺下極遊離出淋巴結。
解剖頸動脈周圍淋巴組織，切開頸動脈鞘、甲狀腺上緣至二腹肌腱，沿頸動脈外膜分離淋巴結及支持組織，保留迷走神經（圖9.8.2.2-4）。結紮頸內靜脈分支，注意分離保留穿過頸內靜脈表面的舌下神經。分離至帶狀肌，取除大塊組織。
14.7 解剖頸後三角區
胸鎖乳突肌前、後緣已遊離，將肌肉拉向前，掀開胸鎖乳突肌內面和肩胛提肌表面的筋膜，露出斜方肌和副神經（圖9.8.2.2-5）。遊離副神經，清掃副神經周圍淋巴結羣，向後下切斷頸叢的後分支及淺面的血管，切斷肩胛舌骨肌下腹，向下的鎖骨上方清掃鎖骨上窩，切斷結紮頸外靜脈的分支，並切斷鎖骨上神經。在前斜角肌和中斜角肌之間辨認臂叢、膈神經（圖9.8.2.2-6）。結紮甲狀頸幹，左側注意勿傷及胸導管。用紗布條穿過胸鎖乳突肌，提起肌肉，將肌肉下面的大塊組織與鎖骨上大塊組織一併切除。
