腹腔鏡幽門肌層切開術

1 手術名稱

腹腔鏡幽門環肌切開術

2 別名

腹腔鏡韋-拉手術；腹腔鏡粘膜外幽門肌切開術；腹腔鏡幽門肌切開術；腹腔鏡幽門肌層切開術

3 分類

小兒外科/胃的手術

4 ICD編碼

43.3 02

5 概述

20世紀80年代，腹腔鏡外科作爲一門新興的腹部外科技術，被應用於臨牀。1990年Alain J.L.首先用腹腔鏡實施了幽門環肌切開術，被逐漸推廣應用。腹腔鏡幽門環肌切開手術，在手術時間、切口併發症、術後恢復及平均住院日各方面都優於開腹手術，是一種安全可靠的微創手術。

6 適應症

確診後除症狀不典型及輕型病兒可先採取非手術療法外，均應經適當的手術前準備之後儘早手術治療。

7 術前準備

病兒常因頻繁嘔吐而致慢性脫水或伴有鹼中毒，有不同程度的營養不良。必須做積極的術前準備1～2d，改善其全身情況，以利手術安全。

1.根據病兒的臨牀表現及血液生化檢查結果，給予靜脈補液，糾正水、電解質、酸鹼失衡，如有抽搐應適當補鈣。必要時輸血漿或全血。

2.因大部分病兒有幽門不全梗阻，應停止餵養，但不必放置胃管持續減壓。梗阻症狀嚴重者，手術前晚用溫鹽水洗胃，以減輕胃黏膜水腫。可不必保留胃管，術晨再放置胃管。

3.積極治療原有並存疾病，如肺炎。

8 麻醉和體位

氣管內插管全麻。病兒取仰臥位。

9 手術步驟

1.手術前先將胃內容物抽空，以免胃膨脹影響手術操作；並防止Veress針穿刺時損傷胃壁。

2.建立氣腹  臍孔下緣弧形切口，約切開皮膚5mm，用布巾鉗鉗夾切口兩側皮膚，提起腹壁，用Veress氣腹針經臍部切口穿刺，證實進入腹腔後注入CO₂氣體。氣體流速設立在“2”的位置，使腹腔內壓力維持在8～10mmHg。

3.安置套管

（1）氣腹成功後提起腹壁，用5mm穿刺錐經臍部切口垂直旋轉刺入腹腔，拔除錐芯，經該套管插入30°腹腔鏡，連接電源和監視器，檢查腹腔有無出血及腸管損傷。

（2）分別於臍平面稍上方、左右腋前線兩處切開皮膚5mm，在腹腔鏡監視下用5mm穿刺錐經二處切口分別穿刺入腹腔，拔出錐芯，留置鞘管（圖12.7.3-1）。

4.幽門環肌切開：

（1）助手經左鞘管插入無創傷牽引固定鉗，在近幽門處夾持固定胃壁。

（2）術者經右鞘管插入伸縮式幽門肌切開刀，接近幽門塊時伸出刀頭，在幽門塊無血管區，沿其縱軸自胃向十二指腸方向，切開幽門漿膜及淺層肌纖維。

（3）回縮刀頭，用刀鞘鈍性分離幽門肌至黏膜下層。

（4）更換器械，經右鞘管插入幽門分離鉗，繼續分離幽門肌，直至黏膜完全膨出。

（5）經胃管注氣，在腹腔鏡下觀察，膨出黏膜有無溢漏。若有破損須用無損傷線修補或中轉開腹手術修補。

10 術中注意要點

1.因大部分病兒有營養不良，皮下脂肪少，腹壁薄，腹壁切口長度應小於穿刺錐直徑，以防切口漏氣，若氣腹建立不滿意，會影響手術操作和視野。

2.幽門前壁切開應距十二指腸端2mm，是避免十二指腸黏膜破損的關鍵。

11 術後處理

1.如手術經過順利，術後可不留置胃管。術後8～12h先給5%葡萄糖液，每次10～20ml口服；1～2h一次；經喂水2～3次後，如無嘔吐可給等量牛奶或母乳，逐漸增加量，全量的人工餵養多於手術後24～48h開始。

2.術中有幽門部黏膜破損者，可持續胃腸減壓48～72h。再按上法喂水、餵奶。

3.術後不能按時正常餵養者，要及時靜脈補液及營養支持。

4.注意觀察有無幽門通過不暢或腹腔內感染表現。

12 併發症

1.少數病兒術後仍有嘔吐，一般在24h後減輕，部分持續2～3d以上，多能自然緩解。如持續嘔吐，原因可能有：①幽門肌切開不完全；②幽門管黏膜水腫；③術後胃擴張；④並存胃食管反流。如嘔吐持續4周以上，應行鋇餐檢查，明確嘔吐原因，再次手術應慎重。

2.因大部分病兒有營養不良，較易發生腹壁切口併發症，如腹壁切口裂開、切口疝、切口感染，故術中應注意腹壁各層縫合技術，術後加強營養支持。

但腹壁切口併發症明顯少於開腹手術。