3 概述
腹腔鏡下的子宮內膜異位症保守性手術，其主要優點爲不用開腹，組織破壞少，術後恢復快，妊娠率不低於剖腹術。存在主要問題是暴露不徹底，深部病竈遺留可能性大；晚期病人不適用；日後症狀加重仍需做剖腹術（圖11.1.4.1.4.1.3-1，11.1.4.1.4.1.3-2）。
8 關於子宮內膜異位症
（1）子宮內膜異位症（內異症）的定義是：異位的、能接受性激素影響的子宮內膜出現在子宮腔以外的任何部位，導致劇烈的疼痛、出血、不孕等症狀。以往有的學者對內異症侷限於子宮肌層內者稱內在性子宮內膜異位症（internal endometriosis）。此種情況除痛經和不孕外，其發病機制與生物行爲與其他盆腔內異症不盡相同，故近代已將其認爲一種獨立的疾病，子宮內膜病竈分散於肌層者稱爲子宮腺肌病，成團塊者稱子宮腺肌瘤（圖11.1.4.1.4.1.3-0-1）。子宮內膜異位症約95%發生在盆腔內，故不註明發生部位者，均指盆腔子宮內膜異位症。
（2）子宮內膜異位症的播散行爲，使它可能出現在身體的任何部位，（圖11.1.4.1.4.1.3-0-2）顯示其容易發病的部位。
（3）在治療方面，雖有不少中西藥物可用，但停藥後易於復發，且有一定副反應。對有些重症患者，病竈廣泛，粘連及纖維化嚴重，藥物不易奏效，手術是必要的選擇；分剖腹手術和腹腔鏡下手術兩大類，近年腹腔鏡應用更爲頻繁，使患者減輕痛苦，縮短住院時間，治療方法傾向於綜合治療，結合藥物的應用，使病竈範圍縮小，手術易於進行，術後應用藥物可以增強療效。藥物有孕酮製劑、避孕片，產生雄激素效應的藥物以丹那唑常用，近期出現的促性腺激素釋放激素增強劑（Gn RH-a），使垂體及性腺作用降低，病竈萎縮，與手術合併應用，療效得以提高。
9 關於子宮腺肌病及腺肌瘤
（1）發病機制：本病的發病機制是子宮內膜沿着基底膜受損的間隙，向肌層浸潤，有彌散分佈或成團狀。每次行經時亦有出血，形成小島狀的巧克力小囊，或經血吸收，纖維化形成。初起時症狀不嚴重，漸漸地出現進行性加重，其痛經程度往往較其他盆腔內異症嚴重，常伴噁心嘔吐。
（2）診斷特點：
①子宮均勻增大，很少超過12周孕的子宮，在月經前較平時略有增大，有壓痛，月經過去後又恢復原來的大小。
②與子宮肌瘤較難鑑別診斷，但子宮肌瘤很少有劇烈的痛經，表面常呈不規則增大。
③在陰道B超探查時，肌瘤無論大小，常有整齊的包膜可見，而腺肌瘤即使成團狀，亦無包膜可見，在肌層內呈紊亂的結構（圖11.1.4.1.4.1.3-0-3～11.1.4.1.4.1.3-0-6）。
④多見於經產婦。
⑤除B超外，可經MRI檢查，看到子宮壁層病竈分佈情況，幫助瞭解其對藥物的反應。
（3）治療：治療本症十分困難，藥物止痛效果較差，手術止痛則難以清除子宮肌層內的病竈，切除子宮可能治癒，但對從未生育的患者，往往難以接受。近年有關於治癒重症子宮腺肌病成功的報告。如Ozaki（1999）報告1例嚴重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周後，疼痛減輕，停藥後又復發，再用24周，疼痛消失，經磁共振（MRI）檢查，子宮大小已正常，病竈已局部化，手術很容易切除病竈，再用Danazol 12周後，患者受孕，剖宮產分娩一健康男嬰。又如Huang（1999）報告2例重症子宮腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3個月，疼痛減輕，停藥6個月後先後懷孕並分娩，此三例提示：①本症治療困難，不妨試用藥物與手術合併治療。②應用RnRH-a效果較佳，亦可與其他藥物合用。③MRI可幫助觀察病竈變化。當然並非所有病例均有手術局部治療的機會。近年興起子宮血管介入治療，亦有成功的病例。
11 禁忌症
1.年齡大於35歲，或卵巢功能明顯異常，如長期閉經，無排卵功能者。
2.病竈過分廣泛，周圍組織浸潤嚴重，呈冷凍骨盆或盆腔內粘連緊密者。
3.卵巢門部受侵犯，不可能恢復正常血供；或雙側巧克力囊腫直徑均大於15cm者。
4.伴有嚴重心、肺、肝、腎等疾病，不宜生育者。
12 術前準備
1.對病人的生育能力做全面的估價，包括有關的內分泌檢查，診斷性刮宮等。
3.重症病人應注意到乙狀結腸及直腸可能受累，術前應做腸道清潔準備。疑有輸尿管粘連或受壓者，應做腎圖（同位素）檢查或做腎盂造影術；術前半小時置入輸尿管導管及導尿管等。
4.如病竈嚴重，估計不易分離者，術前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3個月，可使病竈軟化，粘連容易分解，減少出血，但不宜服藥時間過長，致使病竈界限不清，容易遺漏。
5.在做診斷性腹腔鏡手術的同時，很可能順便做一些鏡下的治療性手術，應有思想上及器械上的準備。
14 手術步驟
1.按常規充氣並置入腹腔鏡，仔細觀察，明確病竈範圍，在腹腔鏡下，以專用的微型剪刀分離粘連，無血管區直接剪斷，有血管區利用特製的縫扎器結紮後剪斷。
3.以穿刺針刺入巧克力囊中，吸出其中巧克力樣內容物，注入生理鹽水沖洗乾淨，再注入95%無水乙醇或10%石炭酸，保留10～30min後吸出，再以生理鹽水沖洗囊內，此法安全易行。術後加藥物治療效果更好。亦可在腹腔鏡下剝出巧克力囊。術後用丹那唑或GuRH-a口服3～6個月。