3 概述
隨着各種放射線治療的臨牀應用，放射性視網膜病變（radiation retinopathy）和較罕見的放射性視盤病變也開始出現，放射性的視網膜和視盤病變儘管潛伏期不同，臨牀變異較大，但發病呈劑量相關的特點。放射醫學的發展提高了對放射效應的理解，放射能量到達靶組織的精確性不斷提高，使得放射性視網膜和視盤病變的發生率明顯下降。但在視網膜和脈絡膜惡性腫瘤的放射敷貼器治療（近程治療）或外放射束治療（遠程治療）中，眼後部仍難以避免過量的治療而產生危及視力的血管病變。治療過程中出現的黃斑水腫和血管增殖性病變可以考慮光凝治療，缺血性脈絡膜病變出現脈絡膜新生血管可以用光凝或經瞳孔溫熱激光，黃斑水腫可以考慮玻璃體腔內注射曲安乃德，當放射性視網膜病變發生持續不吸收的玻璃體積血時可以進行玻璃體切除手術聯合光凝治療。
10 病因
10.1 放射量
遠程治療中放射性視網膜病變發生的關鍵在於判斷進入眼內的放射量。在近程治療脈絡膜黑色素瘤和視網膜母細胞瘤時，局部視網膜和脈絡膜的放射性改變是普遍發生的，放射性視網膜病變嚴重性仍與放射劑量相關。近距治療眼後段腫瘤，只要進入黃斑區周圍5mm，都將引起黃斑病變導致視力下降。引起黃斑病變的最小劑量目前尚不清楚，有報告60Gy（6000Rad）治療視網膜母細胞瘤引起黃斑病變。遠程放療引起黃斑病變的閾值劑量也不清楚，遠程放療量已降到15～60Gy。當超過45Gy時，隨劑量上升視網膜病變發生率也上升。一般遠程治療量不超過25Gy，每次治療量不超過2Gy時，發生視網膜病變的可能性較小。準確的放射性視網膜病變的發生率難以統計，因爲輕微的視網膜病變可以無症狀。
10.2 危險因素
接受過幾種化療的腫瘤患者更易於發生放射性視網膜病變。此外糖尿病視網膜病變患者的視網膜在接受放射治療後，容易發生大面積缺血和新生血管。伴有全身血管性疾病的患者，如高血壓、膠原病、白血病等也易於出現放射性視網膜病變。放射治療與化療同時進行易於發生視神經病變。
10.3 潛伏期
從接受放射治療到出現視網膜病變的時間變異性較大，很難預測。治療後出現微血管改變的時間可以從1個月～15年不等，多數報告放射性視網膜病變出現在放射治療後6個月～3年。放射性病變越嚴重，潛伏期越短。
11 發病機制
視網膜血管內皮細胞首先遭受輻射損傷，其功能異常和細胞死亡是放射性視網膜病變的開始，進行有絲分裂的多數視網膜內皮細胞羣在輻射刺激下發生死亡，少數分裂間期的細胞吸收足量的發射量後立即發生死亡，最初的細胞死亡波引發鄰近的內皮細胞分裂、移行，以建立內皮細胞的連續性。但這些有絲分裂的細胞受到足夠量的輻射時也會發生死亡，影響了細胞週期的代謝，直至內皮細胞不再能完成它的整體性，便引發了血凝塊的形成。這種局部血管閉鎖形成是一種代償性修復。
毛細血管閉鎖導致小的側支血管的擴張，在缺血和擴張的血管之間建立通道。微動脈瘤、視網膜內微血管異常的發生是對血流動力學和局部代謝改變的反應。毛細血管閉鎖面積較大時可以形成視盤和視網膜新生血管。放射能否直接導致視盤病變不明確，視盤的睫狀循環具有代償能力。較高劑量的放射可以導致脈絡膜血管閉鎖。視網膜神經節細胞具有輻射抵抗力。軸漿流阻滯是放射性視盤病變的特點，或繼發於視盤的缺血性改變。
視網膜細胞具有相對的輻射抵抗力，非複製的神經細胞都具有較高的輻射抵抗。而視網膜血管內皮細胞和周細胞的放射敏感性較高，易於受到放射損傷。
12 放射性視網膜病變的臨牀表現
12.1 輕微的放射性視網膜病變
輕微的放射性視網膜病變的早期臨牀特點可以見到眼後極部出現分散的小的毛細血管阻塞病竈，病竈周圍的毛細血管不規則擴張。熒光血管造影可以確定毛細血管滲漏的範圍。隨着視網膜病變的發展出現微動脈瘤，擴張的側支循環和喪失功能的毛細血管網，逐漸發展爲缺血性視網膜病變，也可以合併滲出和視網膜淺層出血，視力改變比較緩慢。
12.2 嚴重的放射性視網膜病變
嚴重的放射性視網膜病變常常發生在遠程放療沒有進行很好的眼部保護時，眼底有廣泛的毛細血管閉鎖和視網膜血管異常，可以導致黃斑水腫，滲出和視力下降。急性的缺血性視網膜病變可以發生在使用大劑量的放射後，眼底出現廣泛的視網膜壞死和小動脈閉鎖，棉毛斑，視網膜淺層和深層出血。隨着病程的發展出現視網膜和視盤的新生血管，玻璃體積血，牽拉性視網膜脫離，虹膜紅變，甚至眼球萎縮。
12.3 放射敷貼器引起的放射性損害
使用放射敷貼器引起的放射性損害主要發生在貼敷部的脈絡膜和色素上皮層，出現脈絡膜血管的閉鎖，色素堆積或脫色素區域，偶爾也可以看到脈絡膜新生血管（圖1）。
12.4 放射性視神經病變
放射性視神經病變既可以由遠程放療引起，又可以由放射敷貼器引起，常與放射性視網膜病變同時存在。急性期視盤充血、水腫，常合併視盤周圍水腫、硬滲、出血和棉毛斑。熒光血管造影顯示視盤周圍大面積無灌注區。視盤水腫可以持續數週或數月，最終發生視神經萎縮。視力下降是嚴重的。
15 輔助檢查
FFA和ICG可以確定視網膜缺血和脈絡膜缺血性改變。皮質視覺誘發電位（VEP）可以協助判斷放射性視神經病變，出現P-100波潛伏期延長。
組織學改變顯示視網膜內層的損傷重於視網膜外層，早期血管內皮細胞喪失，而周細胞羣尚存，主要發生在動脈側的微動脈瘤和毛細血管紡錘形擴張。無細胞的和塌陷的毛細血管網以及無灌注區的出現是缺血性視網膜病變的特點。當放射量超過60Gy（6000Rad）時，感光細胞、色素上皮和脈絡膜毛細血管廣泛喪失，內層視網膜和視神經萎縮均可以發生。
16 診斷
依據接受放射治療的病史和眼底存在缺血性視網膜病變。
18 放射性視網膜病變的治療
18.1 光凝
目前尚無隨機對照研究，對治療過程中出現的黃斑水腫和血管增殖性病變可以考慮光凝治療。缺血性脈絡膜病變出現脈絡膜新生血管可以用光凝或經瞳孔溫熱激光（TTT）。
18.2 皮質激素
18.3 玻璃體切除手術
19 預後
停止放射治療，可以使視力維持恆定的水平。