2 別名
兒童陳舊性孟氏骨折的手術治療；surgical treatment of old Monteggia fractures in children
5 概述
陳舊性孟氏骨折手術用於陳舊性孟氏骨折的治療。與成人靜止的和發育成熟的骨骼相比，兒童骨骼無論結構上，還是功能上都與之截然不同；發育中的骨骼在生理和生物力學上容易遭受不同程度的損害。兒童骨折根據受累部位的不同（骨骺、骺板、幹骺端和骨幹）可能導致繼發性的解剖改變。爲了解兒童肌肉骨骼系統的損傷，必須熟悉發育中骨骼的解剖知識以及發育中軟骨與骨構成比例的變化導致生理功能和生物力學的改變，如新生兒骨骼具有很高的生物學彈性，這種彈性隨着生長發育逐漸減少，到青少年或青年，已逐漸轉變爲彈性很小的堅硬骨骼。
處理兒童骨折，必須熟悉損傷機制和受傷部位短期和長期的生物學改變，特別是累及了生長機制，並據此指導治療。與成人相比，兒童骨折具有許多不同特點：①兒童有骨骺，骨骺具有縱向和橫向生長能力，骨折如累及骺板或骨骺骨化中心可導致早期或晚期骨骼發育障礙；②兒童骨折比較常見；③兒童關節損傷、脫位和韌帶分離非常少見；④兒童的骨膜較厚、較堅韌。兒童骨膜與骨幹和幹骺端附着鬆散，而與骨骺附着緊密。所以當骨折時，骨膜容易與骨幹和幹骺端分離。此外，兒童骨膜具有較強成骨的生物學活性。由於上述特性，當骨折時，凹側骨膜與骨幹分離而保持完整，對骨折的移位起到一定的限制作用；利用上述特性，可以幫助骨折的復位；由於上述特性，骨折後骨膜下骨痂形成較快；而當骨折骨全部丟失時，只要骨膜袖相對完整，就有可能再生出丟失的骨。
由於X線可以不同程度地穿透軟骨和骨組織構成的骨骺，所以，除非採用特殊檢查，如關節造影和MRI，很難通過普通X線片對骨骺損傷做出診斷。有些骨折在早期的X線片檢查中很難做出診斷，直到隨訪發現骨膜下骨痂形成才確診。骨掃描和MRI在少見的創傷中，可以增加診斷的準確性，但由於年幼兒的不配合，常需要基礎麻醉，診療費用增加很大，因此，不能作爲常規檢查。
在發育中的兒童，骨的塑形發生在骨幹和幹骺端，特別是後者，可使錯位癒合的骨折端自行矯正達到解剖對位和恢復正常生物力線。然而，這種塑形是有條件的，準確解剖復位是任何骨折治療的基本目的。骨和軟骨的塑形能力取決於正常體重的應力、肌肉收縮、關節運動的刺激和內在的控制機制，如骨膜。年齡越小、骨折端越靠近骺板、成角畸形越接近關節運動方向的平面，完全矯正的潛力越大。這種塑形特性在骨折靠近鉸鏈關節時特別明顯，如膝關節、踝關節、肘關節和腕關節。當骨折發生在上述關節附近時，如果成角畸形處在關節運動方向平面，則塑形迅速完全；否則，塑形能力有限。如肱骨髁上骨折外翻畸形，很難自行矯正。同樣，旋轉畸形通常也不能自行矯正。
骨折發生後，通過增加幹骺端、骺板和骨骺的血液循環，刺激骨骼過度縱向生長。因此，在一定年齡組內，一定程度的短縮畸形（背靠背對位）是可以接受的，甚至是合理的，特別是股骨幹骨折。
由於兒童骨膜較厚，血運豐富，加之骨膜成骨活躍，骨折癒合較迅速。病兒年齡是影響骨折癒合速度的最主要因素。年齡越小，骨折癒合速度越快。如股骨幹骨折，新生兒只需3周即可癒合，而青年最少需要20周。骨骺損傷的癒合時間是骨幹和幹骺端骨折的一半。骨折後可能發生不癒合，但在兒童絕對少見。
和成人相比，兒童骨折切開復位和內固定的指徵要嚴格一些，因爲它可能影響正常的癒合過程。如10歲以下兒童股骨幹骨折可行早期石膏固定，鎖骨骨折採用“8”字繃帶固定等。但某些骨折只有通過手術才能達到滿意療效，如肱骨外髁骨折、股骨頸骨折和開放性骨折。骨折後最少應隨診6～12個月，以及早發現繼發性骨生長障礙。在兒童，關節脫位和半脫位的最常發生部位是肘關節和肩關節，其次是髖關節。
7 術前準備
常規術前檢查。
10 手術步驟
10.1 1.切口與顯露
採用上段背側切口，自尺骨鷹嘴上3～4cm，經肘關節鷹嘴外側，到尺骨背側做一長弧形切口，長10～12cm。皮膚及皮下組織切開後，將前臂尺側深筋膜遊離出5cm×2cm作重建環狀韌帶的材料。自尺側腕伸肌和肘後肌間隙進入，切開尺骨骨膜，骨膜下游離肘後肌及尺側腕伸肌，顯露尺骨上端及橈骨頭（圖12.41.11-2A、B）。
10.2 2.環狀韌帶重建
清除上橈尺關節間隙內纖維組織及尺骨上端骨折後新形成的骨痂，使橈骨頭復位。然後在尺骨上端的橈側緣用3.5mm鑽頭鑽孔，將遊離的筋膜從該孔內穿出，纏繞於橈骨頸部栓緊，重疊縫合，並用1根克氏針，通過肱骨小頭和橈骨近1/3段固定（圖12.41.11-3A、B）。
10.3 3.橈、尺骨復位及固定
上橈尺關節分離無法復位時，可將尺骨的橈側部，切除一部分骨皮質（即妨礙橈骨頭復位的部分）保留骨間膜，使橈骨頭與尺骨間有軟組織相隔開，也可以行尺骨上端截骨，矯正成角畸形，用克氏針內固定。如橈骨過長影響復位，則須橈骨近1/3處短縮截骨和克氏針內固定，恢復上橈尺關節正常關係。然後，再做環狀韌帶重建（圖12.41.11-4A、B）。
