5 概述
道氏手術用於齶裂的修復治療。 又稱齶裂後推法,此法是將整個硬齶的黏骨膜向後推移,目的是延長軟齶的長度,使能獲得較好的咽腔閉合。其缺點是手術需分兩期進行,要結紮兩側齶大孔內的血管神經束,有可能造成黏骨膜瓣部分壞死,同時後推的組織因瘢痕攣縮,靈活度受限,不能獲得預期的效果。張滌生將其改良爲後份硬齶黏骨膜後推術,這樣可防止黏骨膜瓣壞死,無需植皮而一次手術,但其術後發音效果仍不理想。齶部解剖(圖10.10.2-1~10.10.2-3)。
8 術前準備
應在術前製作好齶護板,並試戴1~2d後,使之習慣進食。其後緣過長者應磨去,以防止引起噁心嘔吐。
術前2d開始用0.25%氯黴素滴鼻,每日4次。
備血150~200ml。
成年病人術前1~2d需做口腔潔治,並經常含漱朵貝爾液。
術前1h,皮下注射適量阿托品。
手術晨禁食,手術推遲較晚進行的病兒,可在術前4h服用糖水200ml左右。
9 麻醉和體位
採用氣管內插管乙醚或安氟醚麻醉,最好爲鼻腔插管,或插管給氧,靜脈複合麻醉。麻醉不宜過深,應使麻醉全過程中能保持咳嗽反射。硬軟齶局部均可注射0.25%~0.5%普魯卡因少量,以加強麻醉效果,減少局部出血。墊肩,保持頭後仰位,插管上連接的麻醉管偏向一側,麻醉師居於側方,有利於術者操作。
10 手術步驟
手術分兩期進行,其間隔爲2~3個月。
10.1 1.第一期手術
①切口設計及切開:自一側上頜結節後外方,沿齶側牙齦緣約1~2mm作弧形切口,並繞過鼻齶孔轉至對側上頜結節後。用15號刀片切透黏骨膜,然後伸入骨膜剝離器使黏骨膜與硬齶分離,直達硬軟齶交界處(圖10.10.2-4)。②充分顯露兩側齶大動脈,加以切斷結紮,並將其殘端塞入齶大孔內止血。在大腿內側切取一塊中厚度皮片,植於黏骨膜瓣的鼻側創面上。而後將此黏骨膜瓣縫回原處,進行一次延遲手術(圖10.10.2-5,10.10.2-6)。戴入齶護板以加壓植皮區,俟8~10d植皮生長後再取除齶護板。
10.2 2.第二期手術於術後4~8周進行
①沿原切口切開,遊離並掀起黏骨膜瓣,兩側並延長至翼頜皺襞部位暴露翼鉤後而加以鑿斷。同時用彎剪刀將鼻黏膜與齶腱膜,全部從齶骨後緣切斷,此時的軟齶就完全無張力可以向後推移,獲得延長軟齶的目的(圖10.10.2-7)。②用11號尖刀片,刺入軟齶裂隙邊緣,完整地將懸雍垂剖開,然後分鼻黏膜、肌肉和齶黏膜三層縫合。縫合方法:用0號絲線先縫合硬軟齶交界處的齶腱膜部的鼻黏膜,用反針縫合,線頭向着鼻腔黏膜。縫合第一針後,以此線作爲牽引,繼續縫合鼻腔黏膜,直至縫合至懸雍垂頂端。同法縫合軟齶的肌層,可用絲線或腸線縫合,肌層對位要確切,不能前後錯位扭曲,不宜縫合過多。懸雍垂更應精確對位,避免因錯位縫合而縮短。縫線線頭應埋入肌深層。最後用1號絲線縫合軟齶的口腔黏膜,要深及軟齶的肌層,以加強兩側組織的密合。間斷縫合硬齶部的黏骨膜,其間尚可輔以2~3針橫褥式縫合。必要時尚可在硬軟齶交界處,輔以1針褥式減張縫合(4號線),但應注意不要勒住齶大動脈而導致黏骨膜瓣部分壞死。同“兩瓣手術”。最後將軟齶後推,將黏骨膜瓣的前緣與齶骨後緣的殘留齶腱膜的膜性組織縫合(圖10.10.2-8)。骨面所遺留的創面,覆蓋數層碘仿紗布;兩側上頜結節側的鬆弛口,填塞碘仿紗條,而後戴入齶護板。
11 術中注意要點
1.在切開掀起黏骨膜瓣後,如發現前端黏骨膜組織較薄、顏色蒼白時,應原位縫合,不作齶大動脈切斷結紮術,作一次延遲手術,以避免前份黏骨膜組織壞死。
2.在結紮一側齶大動脈後,應觀察整個黏骨膜的顏色,如發現蒼白情況不良時,停止結紮對側齶大動脈,原位縫合作延遲手術。
3.軟齶裂的病人,可將齶部的弧形切口,退後自兩側前磨牙部位橫過,這樣可保證黏骨膜瓣的血供。
12 術後處理
道氏手術術後做如下處理:
1.第一期手術,注射青、鏈黴素1周。
術後前3d,每天交換敷料,觀察黏骨膜瓣顏色,如無問題,以後可戴置護板,直至第8天植皮成活後取下。
2.第二期手術後處理 在兩側鬆弛切口中,鬆鬆地填塞碘仿紗布條,而後在創面上覆蓋1~2層碘仿紗布,戴入齶護板。
吸淨口腔內分泌物,俟有咳嗆和吞嚥反射、清醒後拔管,按全麻後常規護理。
常規注射抗生素直至拆線後3d。
注射氫化考地松或地塞米松,以減輕局部因創傷所致的水腫。注射止血藥物以預防出血。
術後第1天禁食,以後用全流進食1周,每日適當補充少量靜脈輸液。1周後可改用半流質飲食,直至拆線後1周。
術後第5天首次交換口腔內的敷料,先洗淨齶護板周圍口腔軟組織,而後取出護板,揭下覆蓋的碘仿紗布。觀察黏骨膜瓣生長情況,檢查局部有無炎症現象,有無縫線及鬆弛口內的碘仿紗條鬆動脫落現象。用1∶1000高錳酸鉀溶液或生理鹽水沖洗骨黏膜瓣及整個口腔,然後在其表面再覆蓋1~2層碘仿紗布,戴入齶護板。以後應每日或隔日交換敷料1次。
術後8~10d間斷拆除縫線,14d拆除減張縫線。第10天開始逐日抽除鬆弛口內的碘仿紗布,2周後全部抽完,去除齶護板。