5 概述
膽總管對端吻合術用於膽總管狹窄的治療。 膽管狹窄的修復手術意指仍然保持膽汁流通的天然通路，以恢復生理功能。它的好處在於：①膽汁依天然通路進入十二指腸；②保持和發揮膽胰管末端括約肌的功能，除生理性調節外，尤其可以避免腸液向膽道內的反流所引起的種種危害。膽管狹窄的修復手術主要用在病變範圍較侷限、遠近端膽管改變不重、與周圍組織無甚粘連的病例。而遠端膽管及括約肌結構與功能正常，是另一個基本要素。
膽管修復手術受到外科界的重視，並進行了大量的研究，積累了豐富的診療經驗。修復術成功的關鍵因素主要是：①治療要早，力爭在併發症發生之前進行；②膽管與膽管的吻合應做到黏膜對黏膜；③吻合口要夠大並沒有張力；④用以完成吻合的組織必須血供良好；⑤必要的吻合口支撐與引流；⑥引流肝下區，避免可能的滲漏與感染。歷年來，爲有效完成可靠的修復與重建手術，國內外學者多方面開發可供實際應用的各種材料，實踐證明：金屬代用品、塑料類製品以及紡織品，均不能達到滿意的效果，往往導致修復失敗，並進一步增加再修復的困難。而應用病人自體組織的報道，正在不斷積累，值得進一步總結和研究。
6 適應症
膽總管對端吻合術主要或幾乎只適用於上腹手術中被及時發現的膽總管橫斷損傷。其他原因是手術切斷膽總管的病例，因局部病理改變很少，有機會行膽總管對端吻合術，即使有這種情況，局部解剖條件將使手術十分困難，並且，效果亦不理想。
8 術前準備
1.詳細瞭解病史。膽道疾病病人多有長期反覆發作病史，對每一次發作情況應詳細詢問誘因、發作有無絞痛、發熱發冷、黃疸及持續時間、治療情況等；對曾經施行過膽道手術的病人，應對每次手術的詳細情況，手術中的探查發現、所施手術方式、術後診斷及病理診斷，以及術前術後的影像診斷資料，特別是手術後經T形管膽道造影照片，對提供疾病診斷是可貴的資料；對病人近期的影像資料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有關膽道影像資料片，進行認真分析研究綜合判斷，從而得出膽道疾病的初步診斷，進一步的診斷措施，估計所施行的手術方案。
2.術前檢測心、肺、肝及腎功能，查血電解質、血糖、血脂、血膽固醇等。
3.對黃疸病人，須檢測出、凝血時間、凝血酶原時原時間、纖維蛋白原等有關凝血因子，術前肌肉注射維生素K11；對有出血傾向的黃疸病人，術前應積極進行全身支持療法、保肝療法及糾正出血傾向的治療。
4.術前酌情選用影像診斷檢查，包括B型超聲、CT、MRI、MRCP等非侵入性檢查。經以上檢查尚不能對膽道病變獲得基本的診斷依據時，尤其是對一些複雜的膽道疾病，以及進行過多次膽道手術的病人，因術前必須有一清楚的膽道X線片，以確定膽總管乃至肝內膽管的病變性質、部位及範圍，從而設計合理的手術方案均是十分必要的。爲此，可選用ERCP和（或）PTC等侵入性檢查技術。ERCP可清楚地顯示肝內外膽管，可供確定肝內外膽管的病變性質及範圍；但在肝門區膽道梗阻的病人，ERCP則不能顯示近側膽管，並可能在造影后引起上行性膽道感染，可以考慮進行PTC檢查，以達到診斷要求。須強調指出，在合併肝內膽道梗阻或結石的病人，膽道已存在潛在的感染，上述檢查後可誘發急性化膿性膽道炎症，PTC檢查還可併發膽汁漏及膽汁性腹膜炎、腹膜腔內出血等嚴重併發症；因此應儘量採用非入侵性檢查如ERCP，但當沒有此等設備條件時，上述檢查指徵應嚴格掌握，在檢查前應進行必要的準備，如輸注抗生素及止血劑等。同時，此等侵入性檢查最好安排在手術前施行爲好，一旦檢查出現嚴重併發症，即可進行手術治療，避免發生嚴重後果。
5.梗阻性黃疸病人手術前PTCD減黃問題。目前國內外意見尚未一致：有的學者認爲梗阻性黃疸多伴有肝功損害及凝血機制紊亂，施行術前PTCD可消除膽道梗阻，改善肝功能；但多數學者認爲惡性梗阻性黃疸，PTCD可丟失大量膽汁，多達每日2000～3000ml，使病人發生嚴重失水及電解質紊亂，同時延誤手術時機；PTCD在2周以上常導致導管化膿感染，以及PTC本身的嚴重併發症，使預期的根治性手術不能進行；因肝膽管結石所致梗阻性黃疸，PTCD多達不到暢通引流；因而不主張常規用PTCD來減輕黃疸，只要病人全身情況尚可承受手術，在進行充分的術前準備後進行手術爲宜。膽管下端梗阻若能成功地施行鼻膽管術或內置管引流者，因其引流效果較好，併發症率較低，則可以在手術前使用。
6.有腸蛔蟲者術前應進行驅蛔治療。
7.除單純膽囊切除或膽總管切開取石術外，術前應放置胃腸減壓管；對複雜的膽道手術或全麻下長時間膽道手術，術前宜放置尿管，便於觀測尿量。
8.複雜的肝膽手術估計手術中可能大量失血者，如高位膽道梗阻併發膽汁性肝硬化門靜脈高門靜脈高壓門靜脈高壓症、複雜的肝內外膽管結石或病人全身情況危重者，爲保證良好的輸液通道和必要時術中快速輸血補液，可予麻醉後行頸內靜脈穿刺，經深靜脈插管輸液。
10 手術步驟
1.將膽總管斷端做必要的遊離。若兩端相距較遠，吻合後有較大張力時，應在必要時，剪開十二指腸降段外側腹膜，遊離十二指腸及胰頭，以緩解這種張力（圖1.11.4.1.2-1）。
2.以5-0無損傷縫線，做黏膜對黏膜的對合良好的一層間斷縫合，線結應在管壁之外（圖1.11.4.1.2-2）。
3.在吻合口的下方另做一切口，置入一相應適合的T形管，將一短臂向上通過吻合口以作爲支撐引流（圖1.11.4.1.2-3）。
11 術中注意要點
1.膽總管兩斷端的遊離不宜過長，一般0.5cm左右，以能確實完成吻合即足。因過多的分離沒有必要，而且會損害膽管自身營養血供。尤其在膽管內、外側壁的分離，不宜離膽管壁太近，因膽管壁血供依緊靠膽管的內、外側即3點鐘動脈和9點鐘動脈（呈軸行走向）向膽管供血。手術中應注意保護。