4 別名
unilateral external fixator for femoral lengthening；single-arm external fixation for femoral lengthening
7 概述
單臂外固定架股骨幹延長術用於兒童肢體的延長。單臂外固定架是根據De Bastiani的設計發展起來的一種外固定延長器，包括半徑針、半徑針置入模板、鑽頭導向器和半徑針導向器。半徑針不同於Schanz釘，其螺紋的基部直徑爲6mm，尖端直徑爲5mm，分皮質骨和松質骨半徑針（圖12.44.2-1～12.44.2-3）。
單臂外固定架股骨幹延長術具有如下優點：與Ilizarov裝置相比，該延長器更容易被病兒接受，手術操作也比較易被醫師所掌握；與Wagner手術相比，由於有了安裝模板，使半徑針的置入更容易保持在一條直線上；同時在截骨的遠、近端上允許最多置入各3根半徑針，以避免在延長過程中發生成角畸形；只須調整萬向軸即可矯正成角畸形。缺點是矯正成角畸形幅度有限，大約20°左右，而旋轉畸形最好在截骨時糾正。
肢體延長術只是矯正肢體不等長的一種常用方法，而健側短縮和骨骺阻滯術也是實現肢體均衡的有效方法，然而後者不易被普遍接受。因此，本章着重介紹肢體延長術。 兒童由於各種原因，如先天性脛骨假關節、先天性肢體短縮，以及由於感染、外傷所致的肢體短縮畸形（圖12.44.2-0-1～12.44.2-0-3），均可採用肢體延長的方法，解決肢體短縮畸形。Codivilla（1905）提出股骨斜形截骨延長法，Putti（1992）在截骨上下端橫穿一根克氏針牽引延長，Abbott（1928）改進了Putti氏骨牽引方法，即在骨折上下兩端各穿入兩根克氏針進行固定牽引，從而增強了牽引的拉力，防止了鋼針滑脫，並提高了骨延長的效果，該作者又在1927年提出了脛骨延長術。Bost（1956）採用斜形截骨和髓內針固定。Westin（1967）在截骨缺損區，採用骨膜包裹覆蓋法達到延長的目的。目前在Abbott提出脛骨延長術基礎上發展了許多改進方法，如經皮橫穿脛骨上下端進針法，經皮骨鑽孔、閉合折斷脛骨，腓骨截骨和脛腓下關節融合術，防止踝關節外翻畸形等。Anderson（1952）認爲這種方法具有軟組織損傷輕、保留骨膜、促進局部骨組織生長的優點。肢體延長術包括骨骼、肌肉、神經及血管等組織的延長和再生。在肢體延長過程中涉及問題較多，此處着重討論下肢骨延長的問題。
1.根據影響肢體短縮的原因以及骨骼生長發育情況，選擇骨延長的最佳時機。正常兒童在生長發育階段，下肢骨生長發育停止時間，男孩爲16歲，女孩爲14歲。Colemen（1967）認爲兒童8～12歲爲骨延長的最佳時間段。20歲以後由於骨癒合變慢，因此做骨延長時要慎重考慮。
2.根據下肢長管狀骨生長速度，選擇骨延長的部位。正常兒童從4歲到生長發育停止，下肢股骨平均每年增長2cm，脛骨每年平均增長1.6cm，Dighy觀察表明：股骨生長中的70%來自股骨下端，30%來自股骨近端；脛骨生長的65%來自脛骨近端，35%來自脛骨遠端。因此，股骨延長術主要選擇在股骨中下段進行，而脛骨延長時主要選擇在脛骨中上段進行。雖然股骨延長或脛骨延長均能矯正肢體不等長，但原則上，以大腿短縮爲主者，應進行股骨延長術；反之，以小腿短縮爲主者，則選擇脛骨延長術。
3.骨延長時長度的計算方法 爲了能夠實現骨延長的預期效果，對兒童生長發育期需要做全面考慮，在骨延長時年齡是一主要因素，須攝腕關節X線片，測定兒童的骨齡。骨延長度＝[脛骨短縮長度＋（男15.5/女14.5－手術時年齡）×0.1]cm。15.5與14.5分別爲男孩和女孩下肢停止生長時的平均年齡。
4.目前常用的肢體延長方法 根據延長速度，可分爲股骨一次延長和逐日延長。前者因所延長的長度有限，併發症較多，如血管神經損傷、骨癒合時間長，甚至不癒合等，已較少採用。目前多采用逐日延長，逐日延長的方法較多，主要區別在於截骨部位和使用的外固定器械（延長器）不同。例如Wagner採取骨幹截骨延長和懸臂式延長器，當達到所需長度後，需要自體骨植入和內固定；DeBastiani選擇幹骺端截骨，使用單臂外固定器固定，骨痂形成後，再逐日延長；Ilizarov則採用環形延長-加壓系統，進行骺板延長和幹骺端截骨延長，同樣不需要植骨和內固定。
10 術前準備
1.體高和下肢長度測量。
3.確定下肢不等長的總長度。
4.攝腕部X線片，確定骨齡。
5.墊高患肢調整骨盆傾斜，平衡軀幹等綜合性因素來決定骨延長時所需的長度，在需要骨延長的總長度基礎上再增加0.5～0.6cm，作爲補償骨短縮畸形。
12 手術步驟
1.首先置入最近端的半徑針。它應緊靠小粗隆下方，通過X線透視在大腿上面臨時放置的細克氏針來確定小粗隆平面。在小粗隆平面的大腿外側皮膚切1個小切口，切開皮膚和闊筋膜，然後換用大止血鉗頓性分開深層的肌肉到達股骨。把鑽頭導向器套入半徑針導向器，將二者一起通過該孔放到股骨外側中心，保持導向器與股骨幹垂直並將導向器的固定齒敲進骨皮質。用直徑4.8mm的鑽頭先鑽透近側骨皮質，然後將鑽頭向前頂到對側骨皮質，此時調整鑽頭阻擋器只允許鑽頭再進5mm，繼續鑽透對側骨皮質。取出鑽頭和鑽頭導向器，將合適長度的皮質骨半徑針用T形扳手擰入（第1根針也可用松質骨半徑針，但不如皮質骨半徑針牢固），穿透對側皮質骨後，再擰6～8個半圈即穿透對側皮質骨2個螺紋即可（圖12.44.2-5A～E）。
2.將配套模板上最近端的孔，夾住上述導向器及其內的半徑針，將模板平行於股骨幹放置，通過模板上的孔確定最遠半徑針的進針點（圖12.44.2-6A），同法置入最遠端的皮質骨半徑針。同法置入其餘兩根皮質骨半徑針（圖12.44.2-6B），每根半徑針置入後，應將半徑針導向器暫時留在模板內，以確保全部半徑針的對線。在低齡兒童或延長距離不長，每側2根半徑針足以；而在大齡兒童或青少年，每側應置入3根，以避免延長過程中的成角畸形。
3.截骨 當全部半徑針置入後，取掉模板，開始截骨。截骨平面應選擇距近端最下面的半徑針以下最少1cm；採用大腿前外側一縱形4cm皮膚切口，通過股直肌和股外側肌間隙顯露股骨幹。縱行切開骨膜，做骨膜下環形剝離股骨，在股骨上沿預計截骨線鑽一排孔。雖然保留髓腔內的血運是十分重要的，但在骨癒合方面與從前側骨皮質向後通過髓腔鑽透後側骨皮質沒有區別，這不僅極大地簡化了截骨操作，同時還避免了用骨刀截斷後側皮質骨造成骨折通向鄰近半徑針孔的併發症。爲了避免鑽頭鑽入過深損傷股深動脈，如前所述，可以使用鑽頭阻擋器。骨孔全部鑽完後，用骨刀將上述骨孔逐一鑿通，完成截骨（圖12.44.2-7）。
爲了驗證截骨是否徹底，可手持遠、近端半徑針並旋轉，同時觀察截骨端。另一方法是裝上延長器，調整延長器使截骨端稍有張力，然後再用骨刀截骨，截骨完成時可以直接用肉眼觀察到，或者用透視證實。截骨完成後，將切開的骨膜靠攏間斷縫合，關閉切口。有些術者認爲，血腫有利於骨痂的形成，故不主張放置引流。
13 術中注意要點
1.在置入半徑針時，一定要使用配套的模板和兩種導向器，每置入一根半徑針，應將其導向器一併留在模板內，直到全部半徑針置入完畢。以確保其與股骨幹垂直和相互成一條直線。
2.安裝外固定架時應注意將延長杆的鎖鈕朝向外側、固定半徑針的鎖鈕朝向上、延長-加壓桿朝向上、延長鈕孔朝向病兒頭側、萬向軸凸輪上的箭頭標記朝向上（圖12.44.2-8）。
14 術後處理
1.單臂外固定架股骨幹延長術術後第1天開始髖、膝關節的屈伸練習和扶拐行走練習。
2.保持釘孔處清潔，方法很多，作者用醫用乙醇每日消毒2次，可不用敷料包紮。
3.當X線片證實有骨痂出現時，再開始延長。在兒童爲術後10～14d，青少年會多幾天。開始延長時先將延長杆的鎖鈕鬆開，按每天1.0mm的速度延長，分4次完成，每次1/4圈。
4.瞭解延長端的骨痂情況是非常重要的，所以在延長開始後的第1周以及每隔2周複查股骨正位X線片，確保骨痂的連續性非常關鍵。一旦發現骨痂不連續，則應停止延長，並按每天1.0mm速度壓縮，直到骨痂恢復連續生長了再開始重新延長。另外當X線片顯示骨痂提前成熟時，就要加快延長速度至1.5mm/d。
5.當計劃的延長完成後，就要將延長杆的鎖鈕擰緊，開始骨痂的鞏固階段，通常爲延長所需時間的一半。當骨痂顯示比較緊固時，再將延長杆的鎖鈕放鬆，進入到動態負重階段。當骨痂轉變成皮質骨時，即準備取掉外固定架。
取外固定架之前、在病兒清醒狀態，試着對患肢加壓，如果病兒感覺不適，就不能取掉外固定架；如沒有不適，則取掉外固定架，增加側向擠壓和扭轉外力，如果表明延長端穩定性很好、病兒沒有不適，則允許病兒保護性負重。最好讓病兒帶着半徑針行走幾天，一旦出現延長端不堅固的徵象，重新安裝外固定架。
癒合時間稱作癒合指數，等於治療的總天數除以延長的釐米數。根據De Bastiani的癒合指數，股骨每釐米的癒合指數爲36d。