大腦前動脈瘤夾閉術

1 拼音

dà nǎo qián dòng mài liú jiá bì shù

2 英文參考

clipping of anterior cerebral artery aneurysms

3 手術名稱

大腦前動脈瘤夾閉術

4 分類

神經外科/腦血管疾病的手術/顱內動脈瘤手術

5 ICD編碼

38.8104

6 概述

大腦前動脈以前交通動脈爲界分爲大腦前動脈近側段（A₁）和遠側段（A₂）。大腦前動脈近側段動脈瘤很少見。只佔所有顱內動脈瘤的1.5%左右。遠側段動脈瘤稍多，約佔所有顱內動脈瘤的4%，可發生於其行程中的各部位，最多見於胼周動脈與胼緣動脈的交界處（圖4.4.2.5-1～4.4.2.5-3），大腦前動脈瘤影像學表現見圖4.4.2.5-4，4.4.2.5-5A、B。

7 適應症

大腦前動脈瘤夾閉術適用於：

1.動脈瘤破裂出血，而病人又能耐受開顱手術者。

2.動脈瘤破裂後併發威脅生命的顱內血腫者。

8 禁忌症

動脈瘤破裂後病情危重，不能耐受開顱手術者，可行血管內栓塞術。

9 術前準備

1.腦CT掃描，觀察蛛網膜下腔出血的分佈，有無顱內血腫、腦積水和腦腫脹。

2.腦血管造影，最好行數字減影全腦血管造影，瞭解動脈瘤的大小、形狀、位置，腦血管痙攣的程度和範圍。有時還可發現多發性動脈瘤，以便計劃手術入路和處理步驟。

3.進行詳細的體格檢查，以估計病人對手術的耐受能力。

4.解除病人對手術的恐懼心理，手術前晚給予鎮靜劑，防止病人因術前情緒緊張而導致動脈瘤破裂。

5.手術前一日洗淨頭皮，手術當日晨剃髮，洗淨和消毒頭皮，用無菌巾包裹。

6.作好輸血準備，給以抗生素預防感染。

10 麻醉和體位

全身麻醉，體位根據動脈瘤的部位而定。

11 手術步驟

1.動脈瘤位於胼胝體膝部以下者，多從眶額動脈或額極動脈分支處長出。從眶額動脈分支處長出者可採用翼點入路或半球間入路。經翼點入路時需抬起額葉向內側分離，沿大腦前動脈分離至前交通動脈，在軟腦膜下吸除部分直回到達縱裂，沿同側大腦前動脈A₂段向遠側追尋即可達到眶額動脈和動脈瘤頸，仔細分離出瘤頸後用瘤夾夾閉（圖4.4.2.5-6）。

2.動脈瘤位於胼胝體膝部以上者，多從胼周與胼緣動脈交界處長出，根據其部位採用跨中線的馬蹄形切口，骨瓣也跨越矢狀竇，硬腦膜向矢狀竇方向翻開，從縱裂進入。這一入路只能放出少量腦脊液，如有必要可在側腦室中插管放出腦脊液以利將腦牽離大腦鐮。選擇沒有橋靜脈的空隙進入縱裂。如果兩側扣帶回有粘連，應嚴格從其中間分離。到達胼胝體池後即可見兩側胼周動脈，沿動脈追尋即可發現動脈瘤。胼周與胼緣動脈交界處一般恰位於胼胝體膝部之上，如果需要控制瘤頸的近側載瘤動脈，可將胼胝體的前部切開少許即可顯露其近側段，暫時夾閉後再分離和夾閉瘤頸。如果動脈瘤較大，可用針穿刺瘤囊快速抽空動脈瘤以利夾閉。也可在瘤囊上開一小孔，用吸引器對準小孔吸空瘤囊，然後迅速夾閉瘤頸（圖4.4.2.5-7）。

3.爲顯露位於大腦前動脈遠側段的動脈瘤，一般都是經半球間縱裂入路，需要將腦牽離中線，這一步驟有可能撕破囊壁很薄的動脈瘤。爲此有人建議從對側矢狀竇旁進入，切開大腦鐮以顯露動脈瘤。

12 術中注意要點

1.注意動脈瘤與胼胝體膝部的位置關係，這對選擇入路的方向有關。

2.扣帶回粘連嚴重時不要迷失中線，否則可能進入一側腦實質中而找不到動脈瘤。

13 術後處理

1.切口引流於24～48h後拔除，將預置而未結紮的縫線結紮。

2.如有低血壓可輸血和給以提高血壓的藥物，使血壓維持在原有或稍高的水平，以防發生腦缺血。

3.術後複查腦血管造影，檢驗動脈夾閉是否完全。

4.術後如有意識障礙加重並出現局竈性神經症狀，應立即進行CT掃描以排除顱內血腫，然後立即採取措施擴容、提高血壓、稀釋血液（3－H療法）和降低顱內壓力。擴容可輸入全血、血漿、白蛋白和血漿代用品。提高血壓可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀釋血液可用低分子右旋糖苷。同時監測顱內壓，如有增高可給以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。