《主動脈夾層（內科）臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月10日衛辦醫政發〔2010〕197號印發。
主動脈夾層（內科）臨牀路徑（2010年版）
一、 主動脈夾層（內科）臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷爲主動脈夾層（ICD－10: I71.001）。
（二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《中國高血壓防治指南2005修訂版》（衛生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯盟）及2003年JNC7相關指南。
1.臨牀表現：
（1）突發的持續劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。
（2）有夾層累及主動脈及主要分支的臨牀表現和體徵。
2.輔助檢查：
（1）MRA、CTA或組織多普勒超聲證實主動脈夾層。
（2）多數患者的血沉、C反應蛋白、D–二聚體明顯升高。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《中國高血壓防治指南2005修訂版》（衛生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯盟）及2003年JNC7相關指南。
處理原則：本臨牀路徑主要針對主動脈夾層的高血壓危象內科治療部分。一旦確診本病，應當立即開始內科處理。根據影像學結果，對患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者，爲防止夾層惡化和破裂，應當儘早外科手術治療。對DebakeyⅢ型患者，如病情穩定，不伴有併發症，可選擇內科綜合治療。
1.控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮靜劑等，鎮痛有助於控制血壓和心率。根據疼痛控制情況，可每6–8小時重複使用一次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可採用止痛泵。
2.儘快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯合應用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美託洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（十分鐘內）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩定後，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等。
（四）標準住院日爲7－10天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD－10:I71.001主動脈夾層疾病編碼。
2. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血；
（2）肝腎功能、電解質、血脂、血糖、血型、凝血功能、血氣分析、血沉、C反應蛋白；
（3）心電圖、牀旁胸片、超聲心動圖，主動脈CTA或MRA；
（4）四肢血壓（ABI）。
2.根據患者情況可選擇：血清心肌損傷標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚體等。
（七）藥物選擇。
1.急性期早期用藥。
（1）控制疼痛：對持續劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮靜劑等，鎮痛有助於控制血壓和心率。根據疼痛控制情況，可每6－8小時重複使用一次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可採用止痛泵。
（2）儘快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯合應用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美託洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（10分鐘內）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。
2.急性期症狀緩解後用藥：症狀緩解後，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續將血壓和心率控制在理想水平。
（八）出院標準。
1.疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100－120/60－80mmHg，心率控制在50－70次/分。
2.血沉、C反應蛋白明顯下降或恢復正常。
3.沒有急診或近期進行外科手術或腔內介入治療的指徵。
（九）變異及原因分析。
1.病情不穩定，夾層進展。
2.合併嚴重併發症。
3.需要外科手術或介入治療。
二、主動脈夾層臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲主動脈夾層（ICD－10: I71.001）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日住院日期： 年 月 日 標準住院日：7–10天
發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分
日期 |
到達急診科30分鐘內 |
到達急診科30–120分鐘 |
主 要 診 療 工 作 |
□ 完成病史採集與體格檢查 □ 描記12導聯心電圖、牀旁X線胸片、心臟及主動脈超聲、測量四肢血壓 □ 生命體徵監測 □ 對主動脈夾層作出初步診斷和病情判斷 □ 開始鎮痛,控制血壓和心率治療 □ 向患者家屬交待病情 |
□ 持續血壓、心率監測 □ 鎮痛,控制血壓和心率至理想範圍 □ 行主動脈CTA或MRA檢查 □ 進一步搶救治療 □ 血管外科會診有無急診手術指證 □ 儘快收住監護病房治療 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 持續心電、血壓監測 □ 血氧飽和度監測 臨時醫囑： □ 描記12導聯心電圖 □ 測量四肢血壓、牀旁X線胸片、心臟及主動脈超聲 □ 血氣、血常規、尿常規、電解質、肝腎功能、血沉、C反應蛋白、血型、血糖 □ 心肌損傷標記物 |
長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） □ 吸氧 □ 絕對臥牀 □ 記24小時出入量 臨時醫囑： □ 靜脈使用降壓/控制心率藥物，酌情給予口服藥物 □ 止痛，鎮靜藥物 □ 主動脈CTA或者MRA □ 其他對症處理 |
主要 護理 工作 |
□ 協助患者或家屬完成急診掛號、交費 □ 入院宣教 □ 靜脈取血 |
□ 主動脈夾層護理常規 □ 特級護理 |
病情 變異 記錄 |
□無 □ 有， 原因: 1. 2. |
□無 □ 有， 原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
日期 |
住院第1–3天 |
住院第4–6天 |
住院第7–10天 |
主 要 診 療 活 動 |
□ 上級醫師查房 □ 完成病歷書寫 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 進一步完善檢查，並複查有關異常的生化指標 □ 對各系統功能作出評價 □ 根據病情調整診療方案 |
□ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 □ 病情穩定者可轉普通病房 □ 血管外科會診有無擇期手術指證 |
□ 上級醫師查房 □ 完成三級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 □ 主動脈夾層常規治療 □ 通知患者和家屬 □ 通知出院處 □ 向患者交待出院後注意事項，預約複診日期 □ 完成出院病歷書寫 □ 將出院記錄副本交給患者 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） □ 絕對臥牀 □ 記錄24小時出入量 臨時醫囑： □ 靜脈藥物降壓和控制心室率 □ 酌情加用口服藥物，根據血壓、心率調整藥物的劑量和種類 □ 複查血沉、C反應蛋白、血常規、肝腎功能、電解質 □ 止痛和鎮靜 □ 其他對症治療 |
長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 重症監護（持續心電、血壓監測等） □ 絕對臥牀 臨時醫囑： □ 逐步撤除止痛，鎮靜治療 □ 逐步撤除靜脈降壓和控制心室率藥物 □ 逐步加用口服降壓和控制心室率藥物 □ 複查血沉、C反應蛋白、血常規、肝腎功、電解質 □ 其他對症治療 |
長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 一/二級護理 □ 牀上或牀邊活動 □ 血壓、心率測量bid 臨時醫囑： □ 複查心電圖、牀旁胸片、心臟及主動脈超聲（酌情） □ 複查血沉、C反應蛋白、血常規、肝腎功能、電解質 □ 根據臨牀情況調整用藥 出院醫囑： □ 注意事項 □ 出院帶藥 □ 門診隨診，三個月後複查主動脈CTA或MRA |
主要 護理 工作 |
□ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 靜脈取血 |
□ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 |
□ 主動脈夾層常規護理 □ 一/二級護理 □ 出院宣教 □ 協助辦理出院手續 |
病情 變異 記錄 |
□無 □ 有， 原因: 1. 2. |
□無 □ 有， 原因: 1. 2. |
□無 □ 有， 原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |