手術名稱
嚴重馬蹄內翻足的四維相矯治
別名
嚴重馬蹄足內翻的四維相矯治；四維相矯治重症馬蹄內翻足畸形
分類
骨科/先天性畸形手術/先天性馬蹄內翻足的手術治療
ICD編碼
83.8404
概述
嚴重馬蹄內翻足的四維相矯治用於先天性馬蹄內翻足的手術治療。Ilizarov提出“牽拉性組織發生（distraction histogenesis）”的概念，即緩慢牽拉活組織產生應力，可刺激和保持某些組織的再生和活躍生長，亦稱張應力原理。此原理的應用是基於時間參數和應力作用對組織代謝和生物學特性的影響，首次使控制骨癒合及骨與軟組織的形成過程成爲可能。近年來應用該理論和Ilizarov外固定裝置矯治嚴重馬蹄內翻足畸形取得良好效果。足踝部具有三維空間結構特性，其運動相當複雜，大多是在多個關節進行的三維相運動，因此三維空間結構的、體系內部約束較少的外固定裝置可用於對足踝部固定並對其畸形進行三維矯正。以往採用手術方法試圖在一次手術過程中完成對畸形的三維矯正，而採用Ilizarov技術和張應力原理，增加了時間這個可調節的變量，在多個平面對畸形進行三維相矯正，所以是一種四維相矯治方法。在一些情況下，該方法還需要配合截骨手術，以實現馬蹄內翻足各個畸形因素的糾正。如存在肌力不平衡，待畸形矯正後仍需建立肌力平衡。該方法對嚴重馬蹄內翻足的矯治效果好，且能較好地保持患足長度和功能。
適應症
嚴重馬蹄內翻足的四維相矯治適用於：
本法適用於僵硬型馬蹄內翻足以及畸形較重者，根據病理情況分別採用非截骨法和截骨牽拉法。
1.非截骨法 適用於關節面對應關係正常，無固定骨骼畸形者。但8歲以下兒童例外，因其足部諸骨仍有可能再塑形，即使存在某些骨骼畸形，仍可採用本法。
2.截骨牽拉法 適用於有固定畸形的8歲以上患者，軟組織牽伸或鬆解可能導致關節面喪失對應關係（不可能再塑形）；神經、肌肉功能喪失平衡的患者，其他方法不能保持矯正位置；曾行關節融合術或有骨不連者。
禁忌症
1.馬蹄內翻足畸形較輕而柔軟者。
2.年齡較小，未經過正規的保守治療者。
3.骨質疏鬆較嚴重者。
4.全身情況不良或手術區域條件不適宜手術者。
術前準備
1.全身系統全面檢查和清潔皮膚。
2.對足踝部畸形的三維立體分析，明確主要畸形因素並制定矯正方案。
3.手術前應向患者家屬及患者本人說明，此次手術只是安裝外固定裝置，原則上不做任何畸形矯正，畸形是在手術後一個較長的時間內按預定方案調整而完成的。
麻醉和體位
全麻或基礎加硬膜外麻醉。患者取仰臥位。
手術步驟
1.安裝外固定裝置
Ilizarov裝置用於足踝部畸形矯治的外固定裝置由小腿部件、足跟部件和前足部件三部分組成。
（1）小腿部件的安裝：在小腿中部相距4～6cm的兩個平面，分別經皮鑽入兩組交叉克氏針（直徑1.5～3.0mm，根據患肢的大小選擇，交叉角度40°～80°），克氏針垂直於小腿長軸，其中1枚克氏針同時貫穿脛、腓骨，另1枚僅貫穿脛骨（圖3.19.1.4-1）；將兩個平面的克氏針分別固定在兩個全環部件上，並將兩個全環用連桿連接固定成爲一個整體。
（2）足跟部件的安裝：在垂直於跟骨矢狀面的平面上，靠近跟骨結節的部位經皮鑽入兩枚交叉克氏針（直徑1.0～2.0mm，交叉角度40°～60°）（圖3.19.1.4-2），將2枚克氏針的內外側端分別固定在一個半環部件上。
（3）前足部件的安裝：在第1～5蹠骨近側和遠側兩個平面分別經皮鑽入2枚克氏針（直徑1.0～2.0mm，平行排列），貫穿第1～5蹠骨（圖3.19.1.4-3），分別固定在兩個半環部件上，並將兩個半環用連桿連接固定成爲一個整體。
2.部件的連接和畸形矯正原理
前足和足跟兩個部件分別於足內、外側用兩根螺桿及鉸鏈式接頭部件連接；足跟和小腿兩個部件分別於小腿（踝關節）內、外側用兩根螺桿及鉸鏈式接頭件連接；小腿和前足兩個部件於小腿前方用3根螺桿及鉸鏈式接頭配件連接、固定（圖3.19.1.4-4）。鉸鏈式接頭配件爲各部件間多方向的調整提供了結構上的保證。
（1）蹠屈畸形的糾正：小腿與足跟部件間距離的延長及小腿與前足部件間距離的縮短，使跟骨結節結構向遠側移位，足前部結構向近側移位，從而達到糾正足蹠屈畸形的目的。
（2）足內翻畸形的糾正：小腿與足跟部件間內側距離的延長及小腿與前足部件間外側距離的縮短，使足部外翻移位，從而達到糾正足內翻畸形的目的。
（3）前足內收畸形的糾正：足跟與前足部件間內側距離的延長，使足前部外展移位，從而達到糾正前足內收畸形的目的。
3.非截骨法矯正方案的實施
安裝外固定裝置術後5～7d，患肢腫痛緩解後，開始調整外固定裝置的各部件。以每天1mm的速率，分爲每次0.25mm的4個增量，根據上述的矯形原理，依次糾正馬蹄內翻足畸形的蹠屈、內翻及前足內收各畸形因素。
4.截骨牽拉法矯正方案的實施
按照前述的適應證，在一些病例尚需要結合截骨手術方能達到滿意的畸形矯正。有兩種主要的截骨方法矯正足部畸形，即U形截骨術和V形截骨術。
（1）U形截骨矯形術：用以改變整個足部與小腿及地面的相對位置關係，如圖示截骨經由距下關節，在後方通過跟骨上部，在前方穿越跗骨竇和距骨頸（圖3.19.1.4-5）。U形截骨術可將足擺放在能踏平的位置而不破壞踝穴結構，使踝關節保持有限的動度。由於此截骨術穿越跗骨，存在距下關節僵硬是其前提條件。此截骨術可矯正蹠屈、跟骨內翻與外翻畸形，並改變足部高度，但不能矯正後足與前足之間的畸形。
（2）V形截骨術：用以改變後足、中足和前足三者之間的位置關係。截骨部位一是在距下關節後方穿越跟骨體部；二是經由跗骨竇穿越距骨頸部和跟骨前部（圖3.19.1.4-6）。此截骨術的前提條件也是距下關節僵硬。通過截骨術可矯正足前部和後部對於足中部、小腿和地面的成角和旋轉畸形，即矯正其內翻、外翻、內收、旋後和旋前畸形。
術中注意要點
1.注意選擇克氏針的進針部位和方向，避免損傷小腿和足踝部的重要血管、神經，也要儘量避免損傷關節軟骨和骺板。
2.注意克氏針通過骨質時宜在其中部，以免在矯正畸形的較大的牽伸應力作用時發生骨質劈裂。
3.手術中只是按照足踝部的畸形情況安裝外固定裝置，不做任何畸形矯正，以免增加不必要的組織損傷。
術後處理
1.注意保持針孔、傷口清潔，定期檢查克氏針的固定情況、矯正方案的執行情況及各個鉸鏈式連接部件的轉動情況，遇有問題及時調整。
2.隨着畸形被矯正，足趾屈曲攣縮加重，因此應注意足趾的被動按摩，並結合適當的支具，屈曲攣縮可以得到糾正。
3.畸形矯正應進行至預定的矯枉過正位置，然後保持這個位置2～3周，拆除外固定裝置後可用石膏或支具保持獲得的矯正3～4周，此時可負重並進行足踝部手法按摩、理療和功能鍛鍊。進一步可通過建立足踝部的肌力平衡，動態保持已獲得的矯正。
4.對於採用截骨牽拉法的病例，定期攝X線片，檢查截骨部位的骨形成情況，當骨形成較好時方可拆除外固定裝置，改用石膏或支具固定。