疾病分類
普通外科,感染科
疾病概述
水痘和帶狀皰疹是由同一病毒即水痘-帶狀皰疹病毒引起的兩種不同的疾病。水痘是一種以散在分佈的水皰爲特徵、傳染性很強的疾病，多見於兒童。帶狀皰疹以羣集小水皰沿神經走向單側分佈，伴明顯神經痛爲特徵，多見於成人，中醫稱爲纏腰火丹。
診斷：帶狀皰疹根據羣集小水皰，沿神經走向，單側分佈，有明顯的神經痛，一般診斷不難。
治療：1．局部治療以乾燥、消炎爲主。2．抗病毒藥物對於新生兒水痘、免疫功能低下的水痘-帶狀皰疹患者或全身播散性感染(如肺炎、腦炎)者，應及早採用。3．糖皮質激素①水痘：一般不用糖皮質激素。②帶狀皰疹：早期使用可抑制炎症過程和減輕脊根神經節的炎症後纖維化，並可減少神經痛的發生率。4．止痛藥物。5．支持療法，防止併發細菌感染。 6．局部理療。
疾病描述
水痘及帶狀皰疹是由同一病毒，水痘帶狀皰疹病毒（VZV）所引起的兩種不同表現的疾病。原發感染爲水痘，潛伏在感覺神經節的VZV再激活引起帶狀皰疹。水痘爲小兒常見急性傳染病，特徵是分批出現的皮膚粘膜的斑、丘皰疹及結痂、全身症狀輕微。帶狀皰疹多見於成人，其特徵爲沿身體單側感覺神經相應皮膚階段出現簇的皰疹，常伴局部神經痛。
症狀體徵
臨牀表現：水痘潛伏期12-21d，平均14d。臨牀上可分爲前驅期和出疹期。前驅期可無症狀或僅有輕微症狀如低熱或中等度發熱及頭痛、全身不適、乏力、食慾減退、咽痛、咳嗽等，持續1—2日即迅速進入出診期。皮疹特點：
1、皮疹形態 初爲紅斑診，數小時候變爲紅色丘疹，再經數小時發展爲皰疹。位置表淺，形似露珠水滴，橢圓形，3—5mm大小，壁薄易破，周圍有紅暈。皰液透明，數小時候變爲混濁，若繼發化膿性感染則成膿皰，常因搔癢使患者煩燥不安。1—2d後皰疹從中心開始乾枯結痂，周圍皮膚紅暈消失，再經數日痂皮脫落，一般不留疤痕，若繼發感染則脫痂時間延長，甚至可能留有疤痕。
2、皮疹分佈 水痘皮疹先後分批持續出現，每批歷時1—6d，皮疹數目爲數個至數百個不等，皮疹數目愈多，則全身症狀亦愈重。呈向心分佈，先出現於軀幹和四肢近端，軀幹皮疹最多，次爲頭面部，四肢遠端較少，手掌、足底更少。部分患者鼻、咽、口腔、結膜和外因等處粘膜可發診，粘膜診易破，形成潰瘍，常有疼痛。
3、發展過程 一般水痘皮疹經過斑疹、丘疹、皰疹、結痂四階段，但最後一批皮疹可在斑丘疹停止發展而消退，發疹2—3d後，同一部位常可見斑疹、丘疹、皰疹和結痂同時存在。即所謂“多形性發疹”。
水痘爲自限性疾病，約10d左右自愈，兒童患者全身症狀及皮疹均較輕，部分成人及嬰兒病情較重，皮疹多而密集，病程可長達數週，嬰幼兒易併發水痘肺炎。免疫功能地下者形成播散性水痘，病情重，高熱及全身中毒症狀重，皮疹多而密集，易融合成大皰型或呈出血性，繼發感染者呈壞疽型若多臟器受病毒侵犯，病死率極高。妊娠早期感染水痘可能胎兒畸形，孕期水痘較非妊娠婦女重，若發生水痘後數天分娩可出現新生兒水痘和先天性水痘綜合徵。新生兒出生後5—10天發病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合徵表現爲出生體重低、疤痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經萎縮、白內障、致力低下等，易患繼發性細菌性感染。
帶狀皰疹潛伏期難以確定，發疹前數日局部皮膚常有搔癢，感覺過敏，針刺感或灼痛，局部淋巴結可腫痛，部分病人有低熱和全身不適。1—3d後沿周圍神經分佈區皮膚出現簇皮疹，先爲紅斑，數小時發展爲丘疹、水皰、數個或更多成集簇狀，數簇連接成片，水皰成批發生，簇間皮膚正常。帶狀皰疹多限於身體一側，皮損超過軀幹中線，5—8d後水皰內容渾濁和部分破潰、糜爛、滲液，最後乾燥結痂。第二病周痂皮脫落，遺留暫時性淡紅色斑或色素沉着，一般不留疤痕，病程約2—4周。
帶狀皰疹可發生於任何感覺神經分佈區，但以脊神經胸段最常見，三叉神經第一支亦常受侵犯。偶可侵入Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ對顱腦神經而出現面癱、體力喪失、暈眩、咽部分粘膜疹或咽喉麻痹等。粘膜帶狀皰疹可侵犯眼、口腔、陰道和膀胱年末。免疫缺陷時，病毒可侵襲脊髓而出現肢體癱瘓，膀胱功能障礙排尿困難，偶可引起腦炎和腦脈管炎。
本病輕者可不出現皮膚損害，僅有節段性神經痛，需靠實驗室檢測診斷。50歲以上患者15％-75％可見帶狀皰疹後神經痛，持續一年以上。重者可發生播散性帶狀皰疹，局部皮疹後1-2周全身出現水痘樣皮疹，伴高熱、毒血癥明顯，甚至病毒播散至全身臟器，發生帶狀皰疹肺炎和腦膜腦炎，病死率高，此類患者多有免疫功能缺陷。
疾病病因
1、傳染源 病人爲惟一傳染源。病毒存在於病變皮膚粘膜組織、皰疹液及血液中，可由鼻咽分泌物排出體外，出診前1d至皰疹完全結痂均有傳染性。帶狀皰疹病人的傳染源作用不如水痘病人重要，易感者接觸帶狀皰疹病人可引起水痘而不會發生帶狀皰疹。
2、傳播途徑 水痘傳染性很強，易感兒接觸後90％發病，主要通過直接接觸皰疹液（水痘痂皮無傳染性）和空氣飛沫傳播，亦可通過污染的用具傳播，處於潛伏期的供血者可通過輸血傳播，孕婦分娩前6d患水痘可感染胎兒，出生後10—13d內發病。
3、易感人羣 人羣普遍易感，水痘主要見於兒童，20歲以後發病者＜2％。病後免疫力持久，一般不再發生水痘，但體內高效價抗體不能清除潛伏的病毒，故多年後仍可發生帶狀皰疹。
病理生理
發病機制與病理解剖：病毒經直接接觸或經上呼吸道侵入人體，在局部皮膚、粘膜細胞及淋巴結內複製，然後進入血流和淋巴液，在單核—巨噬細胞系統內再次增殖後釋放入血流，形成短期（3—4d） 病毒血症，病毒全身各組織器官，引起病變。臨牀上水痘皮疹分批出現與病毒間歇性播散有關。發病後2—5d特異性抗體出現，病毒血症消失，症狀隨之好轉。水痘的皮膚病變爲棘細胞層細胞水腫變性，細胞液化後形成單房性水皰，內含大量病毒，隨後由於皰疹內炎症細胞核組織殘片增多，皰內液體變濁，病毒數量減少，最後結痂，下層表皮細胞再生。因病變表淺，癒合後不留疤痕。病竈周邊和基底部血管擴張，單核細胞及多核鉅細胞浸潤形成紅暈浸潤的多核鉅細胞內有嗜酸性病毒包涵體。由於特異抗體存在，受染細胞表面靶抗原消失，逃避致敏T細胞免疫識別，病毒可隱伏於脊髓後神經節或顱神經的感覺神經節內，在機體受到某些刺激，如受寒、發熱、疲勞、創傷、X線照射，和患白血病、淋巴瘤、服用免疫抑制劑，病後衰弱等免疫力降低，潛伏病毒被激活被複制，病毒沿感覺神經離心傳播至該神經支配的皮膚細胞內增殖，引起相應皮膚節段發生皰疹，同時可引起神經節炎，使沿神經分佈區域發生疼痛。
已證明無併發症的水痘患者氨酶血清升高，提示本病正常經過可有內臟受累。免疫缺陷者發生播散型水痘時，病理檢查發現食管、肺、肝、腸、胰、腎上腺和腎有局竈性去思和含嗜酸性包涵體的多核鉅細胞。併發腦炎者有腦水腫、點狀出血、腦血管有淋巴細胞套狀浸潤，神經細胞有變性壞死。併發肺炎者，肺部呈廣泛間質性炎症，散在竈性壞死實變區，肺泡出血，肺泡與支氣管見纖維蛋白性滲出物，紅細胞及有包涵地的多核鉅細胞。
診斷檢查
（一）實驗室檢查：臨牀診斷不難，對非典型病例可選以下方法確診。
1、皰疹刮片 刮取新鮮皰疹基底組織塗片，瑞氏染色見多核鉅細胞，蘇木素伊紅染色可常見細胞核內包涵體。
2、病毒分離 將皰疹液直接接種人胚纖維母細胞，處理出病毒再作鑑定，僅用於非典型病例。
3、免疫學檢測 補體結合抗體高滴度或雙份血清抗體滴度升高4倍以上可診爲近期感染。取皰疹基底刮片或皰疹液，直接熒光抗體染色查病毒抗原簡捷有效。
4、病毒DNA檢測 多用聚酶鏈反應檢測呼吸道上皮細胞核外周百血細胞中VZV病毒DNA，此病毒分離簡便。
（二）診斷：水痘與帶狀皰疹典型病例依臨牀表現，尤其是皮疹形態、分佈，不難診斷，非典型病例需靠實驗室檢測做出病原學診斷。
治療方案
一般治療和對症治療爲主，可加用抗病毒藥，注意防治併發症。
1、一般治療與對症治療
水痘急性期應臥牀休息，注意水分和營養補充，避免因抓傷而繼發細菌感染。皮膚搔癢可用含0.25冰片的爐幹石洗劑或5％碳酸氫鈉溶液局部塗擦，皰疹破裂可塗0.1％孔雀綠或抗生素軟膏防繼發感染。維生素B12 500—1000ug肌注，每日一次，連用三日可促進皮疹乾燥結痂。
帶狀皰疹可適當用鎮靜劑（如地西泮等）、止痛劑（如阿司匹林、消炎痛等）。高頻電療法對消炎止痛，緩解症狀，縮短病程有較好的作用。氦—氖激光照射與皮疹相關脊髓後根、神經節或疼痛區有顯著鎮痛作用。
2、抗病毒治療
有免疫缺陷和應用免疫抑制劑的水痘和帶狀皰疹患者，侵犯三叉神經第一支有可能播散至眼的帶狀皰疹以及新生兒水痘或播散性水痘，水痘肺炎、腦炎等嚴重患者應及早使用抗病毒藥。首選阿昔洛韋10—20mg/kg靜滴，8小時一次，療程7—10d。阿糖腺苷10m/kg/d，靜滴，5—7d不及阿昔洛韋安全有效，早期使用α—干擾素能較快抑制皮疹發展，加速病情恢復。
3、防治併發症
皮膚繼發感染時加用抗菌藥物，因腦炎出現腦水腫顱內高壓者應脫水治療。皮質激素對水痘病程有不利影響，可導致病毒播散，一般不宜應用。但病程後期水痘已結痂，若併發重症肺炎或腦炎，中毒症狀重，病情危重者可酌情使用。眼部帶狀皰疹，除應用抗病毒治療外，亦可用阿昔洛韋眼藥水滴眼，並用阿托品散瞳，以防虹膜粘連。
預後及預防
1、管理傳染源 一般水痘患者應在家隔離治療至皰疹全部結痂或出診後7日。帶狀皰疹患者不必隔離，但應避免與易感兒及孕婦接觸。
2、切斷傳播途徑 應重視通風及換氣，避免與急性期病人接觸。消毒病人呼吸道分泌物質和污染用品。托兒機構宜用紫外線消毒。
3、保護易感者
（1）被動免疫 用水痘帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）5ml肌注，接觸夠12小時內使用有預防供銷，主要用於有細胞免疫缺陷者、免疫抑制劑治療者、患有嚴重疾病者（如白血病、淋巴瘤及其他惡性腫瘤等）或易感孕婦及體弱者，亦可用於控制、預防億元1恩內水痘爆發流行。
（2）主動免疫 減毒活疫苗對自然感染的預防效果爲68％—100％，並可持續10年以上。我國水痘疫苗技術已處於世界領先水平。