《食管裂孔疝臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月8日衛辦醫政發〔2010〕205號印發。
食管裂孔疝臨牀路徑（2010年版）
一、食管裂孔疝臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷爲食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902）
行食管裂孔疝修補術或加胃底摺疊術（ICD-9-CM-3:53.72/53.84+44.6601）。
（二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社)。
1.臨牀表現：
（1）胃食管返流症狀，如胸骨下後方及上腹部灼熱性疼痛，可有程度不等的吞嚥困難；
（2）胃內容物誤吸，可伴有呼吸道症狀；
（3）上消化道出血、貧血。
2.輔助檢查：
（1）上消化道鋇劑造影：膈上方見含鋇劑胃影；
（2）胃鏡：可見食管及胃腔有異常表現，如胃食管交界上移。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社)。
手術治療：食管裂孔疝修補術或加胃底摺疊術。
（四）標準住院日爲≤12天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備≤3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血試驗；
（2）凝血功能、肝功能測定、腎功能測定、電解質、血型、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）X線胸片、心電圖、肺功能；
（4）胃鏡；
（5）胸部CT；
（6）上消化道鋇餐；
（7）腹部超聲檢查。
2. 根據患者病情，可選擇的檢查項目：葡萄糖測定、食管測壓、食管pH值監測、血氣分析、超聲心動圖等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物；術後預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術日爲入院第≤4天。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
2.手術方式：食管裂孔疝修補術或加胃底摺疊術。
3.輸血：視術中具體情況而定。
（九）術後住院恢復≤8天。
1.必須複查的檢查項目：
（1）血常規、肝腎功能、電解質；
（2）X線胸片；
（3）食管造影。
2.術後用藥。
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。術後預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
（2）靜脈或腸內營養。
（十）出院標準。
1.恢復飲食。
2.切口癒合良好，或門診可處理的癒合不良切口。
3.體溫正常。
4.胸片呈正常術後改變，無明顯異常。
5.沒有需要住院處理的其他併發症或合併症。
（十一）變異及原因分析。
1.存在影響手術的合併症，術前需要進行相關的診斷和治療。
2.術後出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、胃腸功能障礙等併發症，需要延長治療時間。
二、食管裂孔疝臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902），行食管裂孔疝修補術或+胃底摺疊術（經胸或經腹）（ICD-9-CM-3:53.72\53.84+44.6601）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤12天
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時間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第2-3天 （術前日） |
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主 要 診 療 工 作 |
□ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 主管醫師查房 □ 初步確定治療方案 □ 如疝內容物嵌頓，則需急診手術 |
□ 上級醫師查房 □ 彙總輔助檢查結果，明確診斷 □ 初步確定手術方式和時間 |
□ 上級醫師查房 □ 術前評估及討論，確定手術方案 □ 術前準備 □ 完成病程記錄、上級醫師查房記錄、術前小結等病歷書寫 □ 向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、授權委託同意書 |
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重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 飲食： ◎普食 ◎半流質飲食 ◎流質飲食 □ 抑酸藥物 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、糞便常規+隱血試驗 □ 凝血功能、血電解質、肝腎功能、血型、感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖、肺功能、胸部CT、上消化道鋇劑造影和胃鏡 □ 食管測壓，食管pH值監測，超聲心動圖（酌情） |
長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 飲食： ◎普食 ◎半流質飲食 ◎流質飲食 □ 抑酸藥物 □ 其他醫囑 臨時醫囑： |
長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 飲食： ◎普食 ◎半流質飲食 ◎流質飲食 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 明日在全麻下行食管裂孔疝修補術或加胃底摺疊術 □ 禁飲食，備皮，備血 □ 腸道準備 □ 術前置胃管 □ 術前鎮靜藥物及膽鹼酯酶抑制劑（酌情） □ 抗菌藥帶入手術室 □ 其他醫囑 |
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主要 護理 工作 |
o 介紹病房環境和設備 o 入院護理評估 o 輔助戒菸 |
□ 觀察患者病情變化 |
¨宣教、備皮等術前準備 ¨提醒患者術前禁食水 ¨呼吸功能鍛鍊 |
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病情 變異 記錄 |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
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護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
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時間 |
住院第2-4天 （手術日） |
住院4-11天 （術後第1-7天） |
住院7-12天 （出院日） |
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主 要 診 療 工 作 |
□ 留置尿管 □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 住院醫師完成術後病程 □ 主管醫師觀察術後病情 □ 向家屬交待病情及術後注意事項 |
□ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 住院醫師完成病程書寫 □ 注意生命體徵及肺部呼吸音 □ 觀察胸腔/胃管引流及切口情況 □ 鼓勵並協助患者排痰 □ 拔尿管 □ 必要時纖支鏡吸痰 |
□ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 住院醫師完成出院小結、病情證明單、病歷首頁等 □ 向患者及家屬交代出院後的注意事項，如飲食、複診時間、後續治療等 □ 視切口癒合情況拆線 |
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重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 胸外科特級或一級護理 □ 體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監測 □ 吸氧 □ 禁食水 □ 胸管引流記量 □ 尿管引流記量 □ 胃管引流記量 □ 抗菌藥物 □ 靜脈營養 □ 抑酸藥物 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 鎮痛藥物 □ 其他醫囑 |
長期醫囑： □ 胸外科一級護理 □ 禁食水 □ 抗菌藥物 □ 靜脈營養 □ 抑制胃酸藥物 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 止吐、止痛等對症處理 □ 拔除尿管 □ 其他醫囑 □ 複查胸片 |
長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 飲食： ◎普食 ◎半流質飲食 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 切口換藥 □ 切口拆線 □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 其他醫囑 |
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主要 護理 工作 |
□ 手術當日置胃管行食管沖洗，至沖洗液清亮 □ 觀察病情變化 □ 心理和生活護理 □ 保持呼吸道通暢 |
□ 觀察病情變化 □ 心理與生活護理 □ 協助患者咳痰 |
□ 密切觀察患者病情變化 □ 指導術後呼吸訓練 □ 術後心理與生活護理 □ 指導恢復飲食 □ 幫助患者辦理出院手續 □ 康復宣教 |
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病情 變異 記錄 |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
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護士 簽名 |
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醫師 簽名 |