《上消化道出血臨牀路徑（縣級醫院版）》由衛生部於2012年12月27日衛辦醫政發〔2012〕156號印發。
上消化道出血臨牀路徑（縣級醫院版）
一、上消化道出血臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷爲上消化道出血（ICD-10：K92.204）。
（二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）》（《內科理論與實踐》2009,4:152–158）。
1.有嘔血和/或黑便。
2.有心悸、噁心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等失血性周圍循環衰竭、貧血、氮質血癥及發熱表現。
3.胃鏡檢查確診爲上消化道出血，且僅需藥物治療者。
（三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）》（《內科理論與實踐》2009,4:152–158）。
1.一般治療：臥牀休息及維持生命體徵平穩，必要時輸血補充血容量。
2.應用各種止血藥物、抑酸藥物、保護胃粘膜藥物。
3.內鏡等檢查明確病因後，採取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進入相應的臨牀路徑）。
（四）標準住院日爲7-10日。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病編碼。
2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規＋潛血；
（2）肝腎功能、電解質、凝血功能；
（3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；
（4）胃鏡檢查。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查；DIC相關檢查；感染性疾病篩查（需輸血患者）等。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體徵和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度，囑禁飲食、臥牀休息並嚴密監測患者的生命體徵，必要時通知病危。
2.建立快速靜脈通道，補充血容量。
3.對有活動性出血或出血量較大的患者，必要時應置入胃管進行胃內冷開水降溫及正腎素的血管收縮治療。
4.輸血指徵：
（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg，或心率>120次/分。
（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指徵可適當放寬。
5.抑酸藥物：
（1）質子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，有利於止血和預防出血。
（2）H2受體拮抗劑（H2RA）僅用於出血量不大、病情穩定的患者。
（3）維生素C、維生素B6促進粘膜修復及止吐藥物的應用。
6.生長抑素、垂體後葉素：必要時選用。
7.必要時可以選用止血藥；中醫中藥治療。
8.內鏡檢查：
（1）繫上消化道出血病因的關鍵檢查，須爭取在出血後24–48小時內進行。
（2）應積極穩定循環和神志狀況，爲內鏡治療創造條件，檢查過程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。
（八）出院標準。
經內鏡檢查發現出血已經停止，但未明確出血病竈者，全身情況允許時可出院繼續觀察。
1.生命體徵平穩，尿量正常。
2.恢復飲食，無再出血表現。
（九）變異及原因分析。
1.因內鏡檢查而造成併發症（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。
2.因消化道出血而誘發其他系統病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進入該疾病的相關途徑。
3.重要器官功能障礙、生命體徵不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在胃鏡檢查後可能需要特殊治療手段。
4.通過內鏡檢查已明確出血病因，轉入相應臨牀路徑。
5.入院後72小時內不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應轉出本路徑。
（十）參考費用標準：4000-7000元。
二、上消化道出血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7–10日
日期 |
住院第1天 |
住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 |
□ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 安排入院常規檢查 □ 上級醫師查房及病情評估 □ 根據病情決定是否輸血 □ 簽署輸血、內鏡和搶救同意書 □ 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程 |
□ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 根據病情決定是否輸血 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 完成內鏡檢查，必要時內鏡下止血 □ 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水，記出入量 □ 靜脈輸液（方案視患者情況而定） □ 靜脈抑酸藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、大便常規+潛血 □ 肝腎功能、電解質、凝血功能 □ 輸血前檢查（血型、Rh因子，可經輸血傳播的常見病相關指標） □ 胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲 □ 胃鏡檢查前感染篩查項目 □ 止血藥（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 保留胃管記量（必要時） □ 建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導管，監測中心靜脈壓（必要時） □ 血氣分析（必要時） □ 吸氧（必要時） |
長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重 □ 禁食水，記出入量 □ 靜脈輸液（方案視患者情況而定） □ 靜脈抑酸藥 臨時醫囑： □ 止血藥（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 監測血色素變化 □ 輸血醫囑（必要時） □ 保留胃管記量（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 監測中心靜脈（必要時） □ 胃鏡檢查，必要時內鏡下止血 |
主要 護理 工作 |
□ 介紹病房環境、設施和設備 □ 入院護理評估 |
□ 宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識）
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病情 變異 記錄 |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
日期 |
住院第3–9天 |
住院第4-10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 |
□ 已經完成內鏡檢查，病因已經明確，根據病因進入相關流程 □ 觀察有無胃鏡檢查併發症 □ 上級醫師查房，決定將患者轉入其他疾病流程，制定後續診治方案 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 決定能否拔除胃管，允許患者進流食 □ 繼續監測重要臟器功能 □ 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程 |
□ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 通知患者及其家屬今天出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項 □ 將出院小結及出院證明書交患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 二級/一級/特級護理 □ 抑酸藥 □ 既往用藥 □ 開始進流食（出血已止者） □ 靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量） 臨時醫囑： □ 針對上消化道出血的病因治療（必要時） □ 止血藥（必要時） □ 根據病情，酌情複查血常規 □ 記24小時出入量 □ 上腹部CT（必要時） □ 吸氧（必要時） |
出院醫囑： □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 |
□ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 指導患者飲食 |
□ 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
表單下載：上消化道出血臨牀路徑表單.doc