軟下疳 2009年01月08日修訂版

概述

本病是由杜克雷嗜血桿菌感染而引起的一種性傳播疾病。

診斷

根據發病前的性接觸史，尤其是不潔性交史，典型的臨牀表現和經過，較短的潛伏期後發生軟而扁的丘疹、膿皰、潰瘍，單側性的化膿性淋巴結炎，直接鏡檢和培養檢出杜克雷嗜血桿菌，PCR檢測杜克雷嗜血桿菌DNA，即可作出診斷。

診斷依據：Barber氏對本病診斷作如下建議，並作爲診斷標準：①陰部潰瘍，一個或多個；②暗視野顯微鏡檢查，梅毒螺旋體陰性；③梅毒血清試驗陰性；④病損潛行性邊緣取材塗片，用瑞氏染色未發現朵諾凡小體（肉芽腫莢膜桿菌），而用革蘭氏染色可找到短小的革蘭氏陰性桿菌。

治療措施

軟下疳不經治療的自然病程可持續數月，小的病損可在2-4周內癒合。由於出現了對磺胺和四環素，氯黴毒等耐藥菌株，使軟下疳的治療有些困難。

一、全身治療:

（1）紅黴素，利君沙，羅紅黴素，阿齊黴素；

（2）頭孢曲松鈉，治菌必妥，樂施福定，特滅菌；

二、局部治療：

（1）未破潰的丘疹或結節，外用魚石脂，紅黴素軟膏。

（2）潰瘍，用1/5000高錳酸鉀或雙氧水沖洗，然後，外用紅黴素軟膏，因軟下疳

易於自身接種，應做好局部清潔消毒。

（3）淋巴膿腫；穿刺應在遠處正常皮膚刺入膿腔，抽吸膿液。

三、合併HIV感染的處理

這類患者有潰瘍癒合更慢，療程要更長，短程治療往往失敗，應用兩種以上抗生素聯合用藥。有條件時應從病竈中分離杜克雷嗜血桿菌作抗生素敏感試驗。

治療3-7天后，應對患者進行再次檢查，若治療有效，3日內潰瘍症狀即有改善，7日內潰瘍即可見明顯癒合。否則，應考慮：診斷是否正確，是否同時合併另一種STDs病原體感染；是否同時有HIV感染；或杜克雷嗜血桿菌是否對抗生素耐藥。通常，潰瘍癒合的時間和潰瘍大小有關，較大的潰瘍可能需要兩週才能癒合。

病原學

杜克雷氏嗜血桿菌是一種革蘭氏陰性、無芽孢桿菌、需氧性，對二氧化碳親和性強。人工培養必須供給新鮮血液才能生長，故稱嗜血桿菌。大小爲0.5×1.5~2.0μm,短桿菌,兩端呈鈍園形,在潰瘍面膿液中的菌體爲鏈鎖狀、雙球菌狀、大球菌、棒狀等多形性。從病竈中或培養菌落中取材檢查可見2個或2個以上細菌連成鎖狀有如魚羣在游泳。故稱魚羣狀。在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。

杜克雷嗜血桿菌對溫度較敏感，43-44℃以上溫度則失去抵抗能力，20分鐘即可死亡。對42℃抵抗性稍強，但4小時死亡。在37℃中可活6-8天，10-20℃之間7-10天后可死亡，在此溫度中較大腸菌、葡萄球菌抵抗力弱，較淋球菌強，對寒冷抵抗力較強，5℃中可生存1周，凍干時可能生存1年。對乾燥的抵抗性弱。在人工培養中溫度是發育的重要因素。

嗜血桿菌屬在試管內繁殖需要X因子與V因子，X因子存在血液中耐熱性物質氧化血紅素，V因子具有易熱性，在血液中是脫氫酶的輔酶，杜克雷嗜血桿菌對X因子需要性高，不需要V因子，將純培養物注射入家兔可引起面部潰瘍性病竈，人感染後，不能產生持久免疫力。以杜克雷嗜血桿菌懸液爲抗原，患者注射後1周，皮膚試驗呈陽性，一旦出現，可持續數年，甚至持續終身。

發病機理

機體感染杜克雷嗜血桿菌後，主要靠多形核白細胞參與清除軟下疳局部細菌。別的免疫途徑是否參與殺滅細菌作用尚不清楚，如補體激活的替代途徑，補體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌，這個過程可能主要是抗體依賴性的。補體起到增強抗體的作用。細菌對反應的敏感由脂多糖的組成決定。

臨牀確診爲軟下疳時，杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可以檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試驗表明存在特異性抗原決定簇。用杜克雷菌作兔皮內感染實驗可引起很強的抗體反應，其抗體合成的經過與其他細胞感染相同，而人類產生抗體反應的過程比動物的多。在整個感染過程中存在有可識別的重要共同抗原。在感染的某一時期存在可識別的共同抗原及個體相關抗原。總之杜克雷菌的免疫應答對宿主本身所起的作用仍不清楚，因爲人類可以重複感染。很明顯不存在完全保護性免疫。

病理改變

中央爲潰瘍，潰瘍邊緣表皮增生，潰瘍下方可見三個炎症帶，垂直排列，分別爲：潰瘍基底層：多形核白細胞爲主，混有紅細胞，纖維素及壞死組織。中層有許多新生的血管，組織水腫明顯，有嗜中性白細胞、淋巴細胞及組織細胞浸潤，可見較多的纖維母細胞。深層爲淋巴細胞、漿細胞瀰漫性浸潤，血管周圍明顯。用Giemsa及Gram染色，有時可在淺層或深層中查見杜克雷嗜血桿菌。

流行病學

本病在熱帶、亞熱帶地區及低層社會的黑人中發病較多，是發展中國家人生殖器潰瘍形成的主要原因。近年來一些西方發達國家如美國、加拿大等發現有軟下疳的暴發，主要發生在貧窮的、異性戀的人羣中，這些人常與娼妓有性接觸，其中男性軟下疳病人50%以上是與娼妓接觸傳染的。

我國在40年代以前發病率較高，如在東北地區門診病例統計佔10%～13.6%，60年代以後經大力防治幾乎絕跡，80年代起，本病在我國一些地區又有發現，但仍屬於少見之症，監測系統報道的軟下疳病例逐年增加，1993年7例，1994年30例。可能部分病例僅靠塗片檢查結果診斷，而未能用培養法作病原診斷。

本病常見於男性，女性相當少見，男女之比約爲9∶1，可能由於發生於陰道及宮頸的損害不引起症狀，難以發現之故。

最近研究發現，軟下疳是促進人類免疫缺陷病毒（HIV-1）在異性間傳播的重要輔助因子，認爲控制和消滅軟下疳是減少HIV-1在異性間傳播的有效措施之一。

臨牀表現

感染後潛伏期平均2-3天。大部分病例約在1周以內，有時少數病例可在數週以後發病。女性比男性的症狀一般較輕，潛伏期也長。

初發爲外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小時後，迅速形成膿皰，3-5天后膿皰破潰後形成潰瘍，境界清楚。潰瘍呈園形或橢園形，邊緣爲鋸齒狀，其下緣有潛濁現象，周圍呈炎症紅暈。潰瘍底部有黃色豬油樣膿苔，並覆蓋很多膿性分泌物，剝去膿苔可見出血。疼痛明顯。觸診柔軟稱此爲軟下疳。

軟下疳數目在最初僅爲1-2個，因可自家接種，故可在附近又出現新生病竈。軟下疳大部分發生在外陰部位，男性多在冠狀溝、包皮、龜頭、包皮繫帶處。女性多發生在陰脣、外陰、後聯合。陰部以外如手指、口脣、舌等部位也可見到。

病損處所屬的淋巴腺腫大。並且50%的患者約於數日到兩週間形成潰瘍。損傷多居一側（尤其左側），男性比女性較多見。稱此爲橫痃。

軟下疳橫痃呈急性化膿性腹股溝淋巴腺炎，多爲單側，局部紅腫熱痛，橫痃潰破後呈魚嘴樣外翻，俗稱“魚口”。近年由於及早使用了有效治療劑，控制了感染進一步發展，使典型的軟下疳橫痃已不多見。

異型軟下疳：

一過性軟下疳（transient chancroid）：軟下疳損害小，4-6天內消失，但在2周左右之後，發生腹股溝淋巴結病，易誤診爲性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹。

隆起性軟下苷，潰瘍底部爲凹陷下疳，肉芽增生形成隆起狀。

毛囊性軟下疳，呈針頭大的小型下疳，在外陰部毛囊深部形成潰瘍。

矮小軟下疳，是非常小的損害，很像生殖器皰疹所致的糜爛，但有不規則的基底和刀切樣出血性邊緣。

侵蝕性軟下疳，潰瘍進行速度較快，並向深部發展，在數日內陰莖或陰脣有大片壞死和脫落，從而常引起大出血，此種下疳多由併發其他細菌混合感染所致。

輔助檢查

一、細菌學檢查：

嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌，培養條件顯示多形性特徵，易染性，此菌無芽孢，無運動。

1．鏡檢：從軟下疳開放性潰瘍取材塗片標本染色，杜克雷嗜血菌易檢出，未破潰病竈從膿腫或橫痃中穿刺，取其穿刺液塗片標本染色也易檢出，更爲典型，用美藍染色或革蘭氏染色等鏡檢用10×100倍油浸觀察。

2．培養檢查：軟下疳菌分離培養較爲困難，故在採取病變材料時應注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁作爲檢體，或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面後，再用生理鹽水溼棉籤塗抹標本送化驗室培養。

國際上軟下疳的標準培養基一種是GCHGS（Hammond gonococcal media），由淋球菌瓊脂培養基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古黴素及纖維素、氨基酸等組成；另外一種是MHHb（Muller-Hinton瓊脂，由Muller-Hinton 瓊脂、馬血、萬古黴素及其他培養成份組成），上述兩種培養基可以同時應用，以提高陽性率。

菌落常於接種後24-48小時形成。色灰黃而透亮，直徑約爲1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性，爲成雙的短桿菌，成鏈狀排列。同時應作生化反應以鑑定之。主要有：氧化酶試驗弱陽性，過氧化酶試驗陰性，非卟啉試驗陰性，硝酸鹽還原試驗陽性，礆性磷酸酶試驗陽性。

杜克雷嗜血桿菌的培養不僅有助於診斷，而且可確定分離的細菌對抗生素的敏感性，目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。

二、血清學診斷軟下疳

感染杆克雷嗜血桿菌能產生抗體，通過血清學檢查，不論是補體結合，凝集反應以及熒光抗體間接法等均可證實，但尚未推廣，目前認爲IgM抗體敏感性爲74%，IgG抗體敏感性爲94%，其特異性分別爲84%和64%。

三、PCR檢測杜克雷嗜血桿菌。

鑑別診斷

本病常被誤診爲生殖器皰疹，生殖器皰疹在皰疹階段出現多發性，成羣生性水皰，檢菌陰性，其次與硬下疳作鑑別時，需注意梅毒的硬下疳較硬，膿性分泌物少，無痛。以及除外其他急性外陰性潰瘍等。

軟下疳與硬下疳鑑別表