《腦梗死臨牀路徑（（縣級醫院2012年版）》由衛生部於2012年12月27日衛辦醫政發〔2012〕156號印發。
腦梗死臨牀路徑（縣級醫院2012年版）
一、腦梗死臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷爲腦梗死（ICD-l0:I63）。
（二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著， 人民衛生出版社）。
1.臨牀表現:急性起病，出現局竈症狀和體徵，伴或不伴意識障礙。
2.頭顱CT證實顱內無出血改變。
（三）選擇治療方案。
1.整體治療:
（1）臥牀休息，維持生命體徵和內環境穩定，預防感染等併發症；
（2）維持呼吸道通暢，鼻導管吸氧；
（3）不能經口餵食者給予鼻飼，以維持機體營養需要，避免吸入性肺炎；
（4）控制血壓；
（5）降低顱內壓。存在顱內壓升高的徵象時，採取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴重時可考慮去骨瓣減壓；
（6）控制體溫在正常水平，38℃以上應給予物理和藥物降溫；
（7）防治應激性潰瘍；
（8）早期康復治療。
2.特殊治療：
（1）溶栓治療（發病3-6小時之內）；
（2）抗凝治療；
（3）抗血小板治療；
（4）降纖治療；
（5）神經保護治療；
（6）中藥治療。
（四）臨牀路徑標準住院日爲8-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I63腦梗死疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院後檢查的項目。
1.必需的檢查項目：
（ 1）血常規、尿常規;
（ 2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；
（ 3）頭顱CT、胸片、心電圖。
2.根據具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、血脂、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、TCD、頭顱MRI。
（七）選擇用藥。
1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。
2.降壓藥物：收縮壓大於180mmHg或舒張壓大於110mmHg時，可選用卡託普利、依那普利、尼羣地平、硝苯地平等
3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
4.溶栓治療：尿激酶等。
5.抗凝治療：低分子肝素、肝素等。
6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。
7.緩瀉藥。
8.防治應激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。
9.糾正水、電解質紊亂藥物。
10.中藥治療。
（八）監測神經功能和生命體徵。
1.生命體徵監測。
2.監測神經系統定位體徵。
（九）出院標準。
1.患者病情穩定。
2.沒有需要住院治療的併發症。
（十）變異及原因分析。
1.腦梗死病情危重者需轉入lCU，轉入相應路徑。
2.輔助檢查結果異常，需要複查，導致住院時間延長和住院費用增加。
3.住院期間病情加重，出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。
4.既往合併有其他系統疾病，腦梗死可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。
（十一）參考費用標準：4000-5000元。
二、腦梗死臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腦梗死（ICD-l0:I63）
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8-14天
時間 |
住院第1天（門診或急診室到病房） |
住院第2天 |
住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 |
□ 詢問病史及體格檢查 □ 完善病歷 □ 醫患溝通，交待病情 □ 檢測並管理血壓（必要時降壓） □ 控制體溫，可予物理和藥物降溫 □ 防治感染、應激性潰瘍等併發症 □ 合理選擇治療方案及應用各類藥物 |
□ 主治醫師查房，書寫上級醫師查房記錄 □ 評價神經功能狀態 □ 評估輔助檢查結果 □ 繼續防治併發症 □ 必要時多科會診 □ 記錄會診意見 □ 開始康復治療 |
□ 主任醫師查房，書寫上級醫師查房記錄 □ 評價神經功能狀態 □ 繼續防治併發症 □ 必要時會診 □ 康復治療 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑 □ 神經內科疾病護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 監測生命體徵 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶譜、凝血功能 □ 頭顱CT、胸片、心電圖 □ 根據病情選擇：血脂、頭顱MRI □ 根據病情下達病危通知 |
長期醫囑 □ 神經內科疾病護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 監測生命體徵 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 複查頭CT □ 依據病情需要下達 |
長期醫囑 □ 神經內科疾病護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 監測生命體徵 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 |
主要護理工作 |
□ 入院宣教及護理評估 □ 正確執行醫囑 □ 觀察病情變化 |
□ 入院宣教及護理評估 □ 觀察病情變化 |
□ 入院宣教及護理評估 □ 觀察病情變化 |
病情變異記錄 |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
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醫師簽名 |
時間 |
住院第4-6天 |
住院第7-13天 |
住院第8-14天（出院） |
主 要 診 療 工 作 |
□ 各級醫生查房 □ 評估輔助檢查結果 □ 評價神經功能狀態 □ 繼續防治併發症 □ 必要時相關科室會診 □ 康復治療 |
□ 通知患者及家屬明日出院 □ 向患者交代出院後注意事項，預約複診日期 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
□ 再次向患者及家屬介紹患者出院後注意事項，出院後治療和家庭保健 □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑 □ 神經內科疾病護理常規 □ 一～二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 異常檢查複查 □ 複查血常規、尿常規、電解質、血糖 □ 必要時複查頭顱CT或MRI □ 根據病情需要下達 |
長期醫囑 □ 神經內科疾病護理常規 □ 二～三級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 異常檢查複查 □ 明日出院 |
出院醫囑 □ 通知出院 □ 依據病情給予出院帶藥及建議 □ 出院帶藥 |
主要護理工作 |
□ 正確執行醫囑 □ 觀察病情變化 |
□ 正確執行醫囑 □ 觀察病情變化 |
□ 出院帶藥服用指導 □ 特殊護理指導 □ 告知複診時間和地點 □ 囑其定期門診複查 |
病情變異記錄 |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
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醫師簽名 |
表單下載：腦梗死臨牀路徑表單.doc