疾病別名：
急性輸卵管-卵巢炎
疾病代碼
ICD:N73.8
疾病分類
婦產科
疾病概述
急性附件炎爲輸卵管炎、卵巢炎兩者同時發炎。在急性盆腔炎中輸卵管炎最爲常見。多發生於生育年齡的婦女。
疾病描述
急性附件炎爲輸卵管炎、卵巢炎兩者同時發炎。在急性盆腔炎中輸卵管炎最爲常見。卵巢毗鄰輸卵管，當輸卵管炎症繼續擴展，常引起卵巢炎。卵巢炎很少單獨發生，僅流行性腮腺炎病毒對卵巢有特殊親和力，可經血行播散，使卵巢單獨感染。
症狀體徵
1.發熱 發病時即出現高熱，39～40℃，可能有惡寒或寒戰，隨之體溫呈不規則的弛張熱。如炎性病竈由於黏連而被隔離，體溫就可很快下降；如高熱一度下降之後又覆上升，提示炎症又蔓延擴展或產生化膿性病竈。脈率加速與體溫呈正比，如兩者不成比例可能炎症廣泛播散。
2.腹痛 一開始即侷限於下腹痛，多爲雙側性，少有嘔吐。與闌尾炎轉移性疼痛不同。此外大便時腹痛加重，有時並有尿痛，常有便祕、腹脹。大便帶黏液，是結腸壁受炎性刺激的結果。
3.一般情況 急性病容，顏面潮紅，一般狀況尚好。脈搏不超過100 次/min，如病程遷延，有化膿病竈後一般狀況變差，虛弱乏力，脈搏＞100 次/min，出汗，面色發黃。
4.體徵 下腹部壓痛顯著，以腹股溝韌帶中點上方1.5～2cm 處最爲明顯。嚴重者拒按，腹肌強直，反跳痛明顯。婦科檢查陰道有膿性分泌物，宮頸有不同程度紅腫。雙合診宮頸舉痛較劇，因腹肌緊張，盆腔情況難以查清。一般情況下子宮較固定，有劇烈觸痛，兩側附件區觸痛顯著，不易摸清附件腫塊。
疾病病因
多爲混合感染，主要病原體有淋球菌、沙眼衣原體、大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、需氧性鏈球菌、厭氧菌(類桿菌、梭狀芽孢桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、放線菌)等。誘因有機體抵抗力低下、月經期或產褥期衛生不良、婦科手術和操作(輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油造影術、宮腔鏡、腹腔鏡檢查或手術)、產科因素(剖宮產、產後出血、清宮術、人工剝離胎盤術、胎盤組織殘留)、計劃生育手術(人工流產術、放置宮內節育器)、性傳播疾病或臨近器官炎症的蔓延等。
病理生理
炎症可通過宮頸淋巴播散至宮旁結締組織，首先入侵輸卵管漿膜層，發生輸卵管周圍炎，然後累及輸卵管肌層，而黏膜層受累較輕，管腔因腫脹變窄，病變以輸卵管間質炎爲主。炎症亦可經子宮內膜向上蔓延，首先入侵輸卵管黏膜層，管腔黏膜腫脹，間質充血水腫和大量白細胞浸潤，上皮可發生退行性變或剝脫。若傘端粘連封閉，膿性分泌物積聚在管腔內，則形成輸卵管積膿；若膿性分泌物自傘端流入盆腔內，與卵巢粘連而破壞卵巢貫通，則形成輸卵管卵巢膿腫，膿腫多位於子宮後方、闊韌帶後葉及腸管間，偶可向陰道、直腸穿破，亦可破入腹腔引起瀰漫性腹膜炎。
診斷檢查
診斷：結合病史、臨牀表現、局部體徵及實驗室檢查，對病程較晚病例不難診斷。重要的是早期給予明確診斷。有人調查於症狀出現2 天之內即獲得治療者，日後子宮輸卵管造影顯示輸卵管均通暢；如在第7 天或更後日子纔開始治療者，僅有70%的輸卵管通暢。但早期病例的症狀體徵缺乏特異性，輕症常被誤診。
Jacobson(1980)根據急性下腹痛伴以下2～3 個症狀或體徵：白帶異常、發熱、噁心、月經異常、泌尿系及直腸症狀，附件壓痛、觸及腫塊，血沉＞15mm/h 等，臨牀診斷爲急性盆腔炎 814 例，均作腹腔鏡檢查，符合診斷者僅512 例(65%)；而盆腔無明顯病變者達184 例(23%)；誤診病例98 例(12%)。另外還有假陰性，即臨牀未診斷盆腔炎而事實爲盆腔炎者有15%。輸卵管炎在腹腔鏡直視下診斷最爲確切，但該方法爲創傷性檢查，尚不能在臨牀普遍開展。
鑑於上述原因，需要制定臨牀診斷盆腔炎的嚴格標準以減少誤診及漏診。
1.Hager(1983)的診斷標準
(1)必須具備下列3 條：
①下腹痛史及下腹壓痛(可有或無反跳痛)。
②宮頸舉痛或子宮觸痛。
③附件區有壓痛。
(2)以上3 條偏重主觀感覺，故必須再具備下面6 條中任何一條：
①體溫＞38℃。
②白細胞總數＞10.5×109/L。
③血沉≥15mim/h。
④盆腔檢查或B 超掃描有炎性腫物。
⑤後穹隆穿刺液中有膿性物質(白細胞)。
⑥宮頸管分泌液塗片見白細胞內有革蘭雙球菌。
2.Kahn(1991)提出新的診斷方案 鑑於腹部壓痛爲非特異性，且常常缺乏壓痛，而提出新的診斷方案。
(1)必備條件有二：
①宮頸舉痛或搖擺痛。
②附件區觸痛。
(2)並具備下列9 條次要條件中任何一條：
①陰道排液異常。
②C-反應蛋白濃度增高。
③血沉增快。
④子宮內膜活檢有炎症改變。
⑤宮頸黏液塗片找到白細胞內革蘭陰性-雙球菌。
⑥衣原體檢測陽性。
⑦體溫升高。
⑧觸及附件腫塊。
⑨腹腔鏡檢查有盆腔炎證據。
實驗室檢查：
1.白細胞總數及分類計數 白細胞總數(20～25)×109/L，中性粒細胞0.8～0.85(80%～85%)，核左移，提示炎性病竈沒有完全被包圍、隔離或有毒素被吸收，有膿性或其他炎性液體存在。白細胞總數繼續升高，則爲化膿及膿腫形成。如總數降至(10～15)×109/L，一般無膿腫形成，即使有膿腫也缺乏毒力。
2.紅細胞沉降率測定(血沉) 血沉測定是一非特異性反應，應與體溫、脈搏數及白細胞總數等項對照。但血沉加快對臨牀表現不顯著的隱匿性病變有較大參考價值，須進一步尋找有無潛在炎性病竈。急性盆腔炎血沉加快常＞30～40mm/h。3.後穹隆穿刺
(1)常規檢查：如炎性病變尚處於侷限階段，常可抽得稀薄的漿液性穿刺液，作白細胞計數及塗片，直接作Gram 染色，檢查中性白細胞數及鑑別細菌類型，除有助於診斷外，還可作爲選擇抗生素的依據。
(2)細菌培養：穿刺液作需氧及厭氧細菌培養。
(3)澱粉酶測定：抽吸子宮直腸窩滲液作同種澱粉酶(輸卵管黏膜產生的澱粉酶)測定，同時抽血測定血中酶值。當輸卵管黏膜有炎症浸潤時，此酶含量明顯降低(正常值300U/L)，降低程度與炎症嚴重度成正比、，而病人血清中濃度仍可維持在140U/L，兩者比值如＜1.5，則可診斷爲急性輸卵管炎。如同時檢測抽出液的白細胞數增高則診斷急性輸卵管炎更爲可靠。
其他輔助檢查：
1.B 超及CT 檢查 對嚴重腹肌緊張、拒按而盆腔檢查不滿意者，可通過B超或CT 進行輔助診斷。附件炎性包塊的B 超回聲性質可概括爲3 種類型：
(1)實質型，可在子宮旁有不均質的實性腫塊，腫塊邊界不清。
(2)囊腫型，腫塊有積膿時，則呈現輪廓不規則的非均質囊性腫塊。
(3)半囊半實型，在急性或亞急性感染早期對診斷幫助不大。可用彩色多普勒超聲檢查，顯示血管豐富，呈網狀或團塊狀。
2.腹腔鏡檢查 可通過電視腹腔鏡明確診斷，並可瞭解急性盆腔炎的病變程度、範圍。
鑑別診斷
急性附件炎的臨牀表現有時易與急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉或卵巢子宮內膜異位囊腫相混淆，診斷時應注意鑑別。
1.急性闌尾炎
2.異位妊娠
3.卵巢囊腫蒂扭轉
4.卵巢子宮內膜異位囊腫
治療方案
1.全身治療 臥牀休息，取頭高腳低位，以利於分泌物的排出和侷限化，應補充液體，糾正水和電解質紊亂，高熱時給予物理降溫。
2.抗生素治療 宮頸分泌物細菌培養可靠性差，可經陰道後穹隆穿刺或腹腔鏡下取分泌物，進行細菌培養及藥敏試驗以指導抗生素的選擇。由於附件炎多爲混合性感染，在培養報告出來前，選用有效抗生素聯合用藥，住院患者以靜脈給藥爲主。
(1)抗生素選擇原則如下：
①青黴素類：代表藥物有青黴素G，劑量240～1200 萬U/d 靜滴，主要針對革蘭陽性或陰性球菌；氨苄西林(氨苄青黴素)，劑量2～6g/d 靜滴，主要針對大腸埃希桿菌；阿莫西林/克拉維酸鉀(羥氨苄青黴素-克拉維酸鉀)，劑量1.2～2.4g/d 靜滴，抗菌譜更廣，能抑制β-內酰胺酶活性；氨苄青黴素-舒巴坦3.0～9.0g/d 靜滴；替卡西林/克拉維酸鉀(羧噻吩青黴素-克拉維酸鉀)，3.2～9.0g/d靜滴。
②頭孢菌素類抗生素：A.第一代頭孢菌素，對革蘭陽性菌有效，代表藥物有頭孢唑林(先鋒V)2～4g/d 靜滴；頭孢拉定(先鋒Ⅵ)2～4g/d 靜滴。B.第二代頭孢菌素，對革蘭陽性菌抗菌力較第一代強，對革蘭陰性菌的抗菌譜較第一代有所擴大。代表藥物有頭孢呋辛1.5～3g/d 靜滴；頭孢西丁2～4g/d 靜滴；頭孢替安1.0～2.0g/d 靜滴。C.第三代頭孢菌素，對β-內酰胺酶較第二代穩定，其抗菌譜更廣、更強，不良反應更少。代表藥物有頭孢噻肟2g/d 靜滴；頭孢哌酮2～4g/d 靜滴；頭孢他啶4～6g/d 靜滴；頭孢曲松(頭孢曲松鈉)2～4g/d 靜滴；頭孢曲松(頭孢三嗪)2～4g/d 靜滴；頭孢唑肟1～2g/d 靜滴；頭孢甲肟1～2g/d 靜滴。
③氨基糖苷類抗生素：對革蘭陰性菌效果良好，代表藥物有慶大黴素16～24 萬U/d 靜滴；阿米卡星(丁胺卡那黴素)0.4～0.8g/d 靜滴；阿米卡星(硫酸阿米卡星)0.2～0.4g/d 靜滴；妥布黴素80～240mg/d 靜滴。
④大環內酯類抗生素：對革蘭陽性菌、沙眼衣原體有較強作用。代表藥物有紅黴素1.2～1.8g/d 靜滴；交沙黴素800～1200mg/d，口服；羅紅黴素300～450mg/d，口服；克拉黴素500～1000mg/d，靜滴；阿奇黴素500mg/d，口服。
⑤喹諾酮類抗生素：現多選用第三代喹諾酮類抗生素，代表藥物有氧氟沙星200～400mg/d，靜滴或400～800mg/d，口服；環丙沙星400～800mg/d，靜滴或500～1000mg/d，口服；培氟沙星(甲氟哌酸)800mg/d，靜滴或口服；洛美沙星600mg/d，口服；左旋氧氟沙星200～400mg/d，口服。
⑥其他：甲硝唑1.0～2.0g/d，靜滴；替硝唑0.8g/d，靜滴；沽黴素1.2～1.8g/d，靜滴；克林黴素(氯潔黴素)0.6～1.2g/d，靜滴；多西環素(強力黴素)200mg/d，口服；米諾環素(美滿黴素)200mg/d，口服。
(2)急性附件炎可供選擇的抗感染治療方案如下：
①頭孢呋辛1.5g 靜滴，或頭孢曲松1g 靜滴，或頭孢噻肟1～2g 靜滴，或頭孢哌酮1～2g 靜滴，或頭孢他啶2～3g 靜滴，或頭孢甲肟1g，靜滴，2 次/d，連用7～14 天；同時加用多西環素(強力黴素)100mg 口服，2 次/d，服用7 天或阿奇黴素1g 頓服(特別是合併沙眼衣原體感染時)。
②氧氟沙星或左旋氧氟沙星200mg，靜滴，聯合甲硝唑0.5g 或替硝唑O.4g，靜滴，2 次/d，連用7～14 天。
③克林黴素1.2g，靜滴，聯合阿米卡星(丁胺卡那黴素)或奈替米星O.2g，靜滴，2 次/d，連用7～14 天。
④替卡西林(羧噻酚青黴素)＋克拉維酸鉀1.2g，靜滴，2 次/d，加用阿米卡星(丁胺卡那黴素)0.2g 或奈替米星0.2g，靜滴，2 次/d，連用7～14 天。
⑤青黴素G 560～1200 萬U、慶大黴素16～24 萬U 加甲硝唑1.Og，靜滴，連用7～14 天。
除靜脈給藥外，最近有學者主張局部抗炎治療，即在腹部或陰道B 超引導下後穹隆或下腹部穿刺，將抗炎藥物頭孢曲松(頭孢三嗪)1.0～2.Og 和甲硝唑0.5g注入盆腔內，保留局部穿刺管，每天注藥1 次，3～7 天爲一療程。
若以上治療後症狀無明顯好轉，高熱持續不退，則可能有輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，應按照盆腔膿腫治療。
3.中藥治療 採用活血化瘀、清熱解毒的中藥如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸、紫雪丹等。
4.手術治療
(1)經藥物治療72h，體溫持續不降，或有中毒症狀者，應考慮行剖腹探查手術。
(2)輸卵管卵巢膿腫，經藥物治療有效，膿腫侷限後，也可行手術切除腫塊。
(3)膿腫破裂後，應立即行剖腹探查術。
併發症
不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛等。
預後及預防
預後：易復發。
預防：
1.預防重點
(1)宣傳生殖健康及預防生殖道感染的重要性。必須保持外陰清潔。宣傳月經期性交、人工流產的危害性。及時治療陰道炎、細菌性陰道病及宮頸炎等下生殖道感染性疾病。
(2)醫務人員進行婦科手術必須嚴格執行無菌操作常規。
2.圍手術期預防性應用抗生素
(1)圍手術期抗生素預防用藥的原則：
①有明顯的術後感染的危險性，如機體存在貧血、慢性疾病、腫瘤及分娩過程中的胎膜早破、產程延長、多次陰道檢查或肛查等易感因素。
②手術中很可能污染細菌，如陰道式及腹式子宮全切除術，盆腔膿腫手術治療、婦科腫瘤根治手術及選擇性終止妊娠等。
③抗生素預防性治療必須選擇針對陰道菌羣的廣譜抗生素。
④設計當手術中有可能污染細菌時，在組織中已存在足夠濃度的抗生素。在手術前1h 及術後3h 內給藥，殺滅細菌的效果最爲理想。因此抗生素預防性給藥的療程儘可能縮短。
⑤抗生素預防性給藥方案不能作爲手術後感染的治療措施。
(2)給藥方法：用藥時間是預防感染成功的關鍵。許多前瞻性研究提示，預防性抗生素的用藥療程≤24h 的效果好於長療程。
①手術前給藥：目前都主張在術前30～60min 或麻醉開始時單劑單次給藥。如手術時間長，術中出血量大，所用藥物的半衰期短，則宜在術中再給藥1 次。例如頭孢曲松1g 溶於生理鹽水或5%葡萄糖液50ml，於30min 滴完。
②手術後給藥：術後3～6h 按上述劑量再給藥1 次。需要時可在術後24h 內再追加1 次。
(3)儘管預防性抗生素用藥對預防手術後感染有很多優點，但仍須強調手術操作要細緻輕柔、很好止血、避免損傷組織、殘留的結紮斷端不應過長和放置適當的引流管。
流行病學
多發生於生育年齡的婦女。近年來在工業化國家及我國發病率有增加的趨勢。
特別提示
保持外陰清潔。知道月經期性交、人工流產的危害性。及時治療陰道炎、細菌性陰道病及宮頸炎等下生殖道感染性疾病。醫務人員進行婦科手術必須嚴格執行無菌操作常規。