疾病代碼
ICD:G06.1
疾病分類
神經外科
疾病概述
脊髓內膿腫極爲罕見，國外從1893年到1977年共報告了55例脊髓膿腫，我國目前尚未見報告。病竈多繼發於其他部位的感染，如皮膚感染、呼吸系統感染和泌尿系統感染，細菌經血行到達脊髓內。脊髓內膿腫可見於任何年齡，但以兒童和青少年多見，男性較女性多見。一些病人主訴背痛、頸痛或手痛，但大多數僅表現出脊髓功能障礙的進行性加重，如長束徵、尿瀦留、受累脊髓平面以下的肌力減退和不同類型的感覺缺失。
疾病描述
此病極爲罕見，國外從1893年到1977年共報告了55例脊髓膿腫，我國目前尚未見報告。病竈多繼發於其他部位的感染，如皮膚感染、呼吸系統感染和泌尿系統感染，細菌經血行到達脊髓內。致病菌多位金黃色葡萄球菌，少數爲鏈球菌和大腸桿菌。
症狀體徵
因膿腫的部位、大小、單發或多發以及病程的長短不同而不同。雖然一些病人主訴背痛、頸痛或手痛，但大多數僅表現出脊髓功能障礙的進行性加重，如長束徵、尿瀦留、受累脊髓平面以下的肌力減退和不同類型的感覺缺失。根據疾病進展的快慢，腱反射可以減弱或增高，Babinski 徵可以存在或不存在。許多病人即使是那些急性發病者也可能從不發熱。
疾病病因
脊髓內膿腫的致病菌大多爲金黃色葡萄球菌，少數爲鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、真菌(如放線菌)等。曾發現絛蟲裂頭蚴導致脊髓內膿腫者。1/5～1/3的病例找不到致病菌。感染原因和途徑包括：
1.遠處感染竈的血源性播散 約佔總報道病例的50%，可經動脈或靜脈進入脊髓。臨牀上常見繼發於肺部、心臟(亞急性心內膜炎)、泌尿生殖系統、人工流產併發感染以及體表皮膚化膿性感染等。膿腫可發生於任何脊髓節段，但以胸髓背側好發。
2.鄰近感染竈的蔓延 在解剖上脊髓的蛛網膜下腔經脊神經與縱隔、腹腔、腹膜後間隙的淋巴管相通，因此感染可經淋巴管進入脊髓，伴或不伴腦膜炎。半數病人來源於腰骶部感染和尾部藏毛竇感染。膿腫大多發生在原發感染竈相鄰近的脊髓。
3.創傷後感染 多見開放性脊髓外傷、腰穿等。
4.隱源性感染 指感染來源不明。
5.其他來源 有報道至少有2 例脊髓內膿腫是由於患者感染了HIV。
病理生理
脊髓內膿腫的病理變化因膿腫大小、病程長短而異。小膿腫常多發，需藉助顯微鏡才能看到。大多數爲單發，可累及數個脊髓節段，偶爾波及大部脊髓。急性期的粟粒狀膿腫是由單核、淋巴細胞和多形性細胞及上皮細胞組成的小結節，沿小血管蔓延。小結節內和小血管內可找到細菌，小結節附近常伴出血。病變可融合成較大膿腔或引起化膿性脊髓炎伴脊髓中央軟化和壞死。慢性期的膿腫包膜，內層由網狀膠原纖維和多核細胞，中層由新生毛細血管、成纖維細胞、組織細胞和漿細胞，外層由結締組織構成。脊髓內膿腫多位於脊髓實質中心部分，沿脊髓長軸擴展，把縱形的傳導纖維分離後佔據其中空隙，呈圓柱狀，並不破壞纖維傳導束，也不同於硬脊膜外膿腫，很少發生廣泛性靜脈梗死。
診斷檢查
診斷：根據病史、臨牀表現以及輔助檢查結果，一般可做出診斷。
實驗室檢查：外周血白細胞計數可能升高，但有時很輕微。腦脊液白細胞計數及蛋白均升高。腦脊液培養幾乎總是陰性。
其他輔助檢查：脊柱平片一般是陰性的，但如果平片顯示有椎間盤炎、脊髓炎或椎旁感染，必須懷疑感染會擴散至脊髓。過去脊髓造影常能看到與髓內病變一致的脊髓增寬現象，經常有椎管完全梗阻。近來，MRI 已取代脊髓造影而作爲首選的檢查。MRI 顯示脊髓增粗伴水腫，T2加權圖像爲髓內高信號，T1 加權圖像爲髓內呈等或低信號的病竈。T1 加權增強後可見髓內病竈有強化。
鑑別診斷
需要與硬脊膜外膿腫、急性橫貫性脊髓炎、椎體骨髓炎、硬脊膜外血腫以及椎管內腫瘤等疾病相鑑別，可根據各自的臨牀表現特點以及影像學檢查進行鑑別。
治療方案
對於髓內膿腫來說，能挽救生命及保證神經功能恢復的最佳治療方案是及時的手術引流加上適當抗生素的使用。一旦疑及本病，即應緊急手術切除椎板，切開硬膜，用細針穿刺膿腫抽出膿液，並酌情切開背側脊髓，以達到充分的引流和減壓，用含抗生素的生理鹽水反覆沖洗術野。硬脊膜縫合或不縫合，需分層縫合肌層和皮膚。脊髓內膿腫可多房性或可能復發，因而多達25%病人需要再次引流。術後抗生素的應用同腦膿腫，並可應用皮質類固醇、甘露醇等減輕脊髓水腫。
併發症
無特別併發症。
預後及預防
預後：自抗生素的廣泛應用以來，約75%的病人得到存活，但治療的成功很大程度上取決於膿腫的及時診斷和有效的引流。大約2/3 的病人經過及時正確的治療，神經功能得到很好改善，不足25%的人遺留重要的神經功能障礙。運動和括約肌功能恢復最好，感覺缺失恢復則稍差。
預防：注意全身各部位感染病竈的治療有助於預防脊髓內膿腫。
流行病學
自從1830 年被首次診斷脊髓內膿腫以來，報道的病例數不到100 例。Courville 在4 萬例屍檢中只發現1 例，這可能與本病發病較隱蔽，以及屍檢很少常規檢查脊髓有關。脊髓內膿腫可見於任何年齡，但以兒童和青少年多見，男性較女性多見。