迴腸代輸尿管術
手術圖解
⑴替換右輸尿管：將遊離的迴腸段及其系膜穿過升結腸系膜裂孔，置於後腹膜間隙
⑵替換左輸尿管：將遊離的迴腸及其系膜穿過降結腸或乙狀結腸繫膜裂孔，置於後腹膜間隙
⑶替換雙側輸尿管
⑷輸尿管與迴腸直接吻合法
⑸腎盂與迴腸吻合
⑹迴腸下段與膀胱吻合
圖1 迴腸代輸尿管術
適應證
輸尿管的全部或大部因外傷、炎症、腫瘤或先天性巨輸尿管引起輸尿管狹窄和梗阻以上積水時，可用迴腸代替輸尿管，連接於腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱之間。
術前準備
同輸尿管乙狀結腸吻合術。
麻醉
連續硬膜外麻醉或連續腰麻。
手術步驟
1.體位 仰臥位。
2.切口 如果雙側輸尿管均需用迴腸代替，可由劍突到恥骨聯合作正中切口，如果只是一側需要代替，則可作延長的腰部斜切口，向內延伸達腹直肌外緣，然後向下至恥骨聯合。
3.腸管選擇 要點如下：①選用的迴腸段必須比需要的輸尿管長度長5～6cm。可用縫線作爲量尺來計算擬遊離小腸的確切長度。②遊離的腸段必須血運良好，腸繫膜血管弓寬度足夠。③腸段長度必須應用盡可能短的跨度，以減少尿內容物的吸收。大多數全輸尿管替換術所需要的適當長度是25～30cm。上端吻合完成後，在下端吻合之前應將多餘迴腸切除。④遊離的腸段必須取自迴盲瓣前25cm以上的迴腸。⑤將切斷的迴腸兩斷端吻合。系膜關閉後，用生理鹽水和1%新黴素溶液將遊離腸段內的粘液及糞渣沖洗乾淨。遊離腸段的下端用兩條絲線牽引縫合作爲標誌，以免上、下端顛倒，影響順蠕動吻合。
4.替換輸尿管
替換右輸尿管 切開盲腸和升結腸外側的後腹膜，將升結腸向內分離。將遊離的迴腸段及其腸繫膜穿過升結腸系膜的開孔，放到腹膜後間隙。將回腸繫膜逆時針外旋90°使其成爲順蠕動方向[圖1 ⑴]。
替換左輸尿管 將降結腸和乙狀結腸外側的後腹膜切開，向內分離結腸和系膜。在降結腸繫膜上開孔，將遊離的迴腸段經該孔穿出，進入腹膜後間隙。在此情況下，無需旋轉回腸，但應注意不要因結腸繫膜開孔過小造成系膜不必要的張力[圖1 ⑵]。
替換雙側輸尿管 在距迴盲瓣25cm處遊離迴腸約38～40cm，上端閉合，下端在距膀胱頂部以下3cm處與膀胱吻合。將輸尿管由腹膜後經後腹膜切口移至腹膜腔，用直接吻合法吻合於迴腸上[圖1 ⑶]。
5.輸尿管（或腎盂）迴腸段吻合 閉合迴腸段上端，將輸尿管上端斷面作成橢圓形。在遊離的迴腸上部切開腸壁，口徑與輸尿管端的斷面等大，用4-0鉻制腸線吻合[圖1 ⑷]。
當腎盂與迴腸段上端吻合時，需注意不得損傷腎血管供應。將回腸段上端在系膜對側緣切開，使大小適合於腎盂。吻合口用4-0鉻制腸線連續縫合或間斷縫合[圖1 ⑸]。
6.迴腸下端與膀胱吻合 下端的吻合以在膀胱內進行最爲方便。將膀胱後腹膜分離，切開膀胱前壁，在合適部位用手指將膀胱後壁由外向內頂入，用組織鉗將頂起的膀胱壁鉗夾，作環狀切除，大小需與迴腸段的斷端相適應。將回腸下端的牽引線自膀胱開孔處引入膀胱，調節遊離迴腸的長度，將多餘部分剪去，腸壁出血處要妥善止血。用2-0鉻制腸線將腸壁和膀胱壁全層間斷縫合。漿肌層用絲線間斷縫合加固[圖1 ⑹]。
7.引流 由膀胱經替換的輸尿管插一輸尿管導管引流腎盂，將該管與膀胱造瘻管一起從腹壁切口下端引出。
8.縫合 將結腸放回原位，覆蓋於代替的輸尿管前。遊離的迴腸段系膜與後腹膜縫合，以免形成內疝。膀胱壁內層用2-0鉻制腸線、外層用絲線間斷縫合。各吻合口附近放香菸引流後，逐層縫合切口。
術後處理
1.術後應注意保持各導管通暢，避免被粘液堵塞。必要時還可經尿道放置導尿管。
2.香菸引流於手術後48～72小時拔除。經替換的輸尿管插入腎盂的導管於手術後10日左右拔除，恥骨上膀胱造瘻管待10日以後再拔除。
3.胃腸減壓應持續數日，待腸鳴音恢復後除去。
4.術後注意電解質是否平衡和有無高氯、高鉀血癥。