踝關節融合術 2010年01月13日修訂版

BY banlang

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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踝關節融合術

踝關節融合方法很多,顯露途徑也有不同,常用的有前側顯露與外側顯露。外側顯露比較充分,病竈清除徹底,且較安全;前側顯露較差,病竈清除不易徹底,僅用於融合(見踝關節顯露途徑圖1、2]。本文介紹前者。

手術圖解

⑴切口及淺層神經、韌帶

⑵找出脛前血管神經束

⑶踝部前外側血管及神經

⑷顯露脛骨下端、踝關節、距骨及舟骨

圖1 右踝關節前側顯露途徑

⑴踝外側切口

⑵切斷並下翻腓骨下段,顯露踝關節

⑶復位腓骨,螺絲釘固定

圖2 右踝關節外側顯露途徑

⑴顯露並脫位踝關節,清除病竈後切除關節軟骨面(插圖示皮膚切口)

⑵將脛骨下端外面鑿槽,再將腓骨脛側面鑿毛

⑶將腓骨下端嵌入脛骨槽內,用螺釘固定

圖3 右側踝關節融合術

適應證

1.由於關節外傷、炎症、退行性變等原因發生對應關節面不相稱,引起嚴重的關節功能障礙,或頑固的關節疼痛,影響工作和生活,經非手術治療無效,又不適合用其他手術來保留關節動度者,宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎,化膿性關節炎後周圍軟組織有大量瘢痕,不宜行關節成形術等手術者。

2.成人全關節結核,關節面破壞,估計不能保留關節功能,可在病竈清除的同時施行關節融合術;並有畸形者,可同時矯正畸形。

3.由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關節嚴重不穩,影響整個肢體功能,而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能,固定局部關節可以改善肢體功能者,宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓,上肢不能上舉,若將肩關節固定於功能位,可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。

4.先天或後天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等),爲預防畸形發展,早期可施行椎板融合術,或在畸形矯正後施行。

禁忌證

除一般擇期手術的禁忌症以外,有下列情況者也應禁忌融合:

1.鄰近關節已有骨性強直者,不宜作關節融合術。如髖關節融合後,其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償,以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬,髖關節融合將會給病人造成極大困難。

2.兩側肢體的相同關節中,一側已有強直者,對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合,起、臥、行、坐均會有很大困難。

3.兒童關節軟骨豐富,關節融合不易發生骨性融合,還容易損傷骨骺,影響生長髮育;同時,兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下,融合了的關節可以再發生變形。因此,年齡在12歲以下的兒童,不宜施行關節融合術。

術前準備

1.關節融合術實際上可能包括病竈清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術,故是一個比較複雜的手術。所以,應根據這些手術要求決定手術方案,全面考慮,儘量爭取一次手術、一個切口解決問題,務求以最小的代價取得最好的效果。

2.關節融合後活動喪失,會引起病人的思想顧慮,術前應予釋疑:融合一個影響肢體功能的關節,會改善整個肢體的功能。

3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多,有發生休克的可能,術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時,應用充氣止血帶,保持術野清晰,以利手術進行。

4.炎性關節病變(如結核性、化膿性)應於術前應用抗生素或抗結核藥物,以控制感染或防止業已靜止的病竈復發。

5.如關節有軟組織攣縮,在術中畸形將不易被矯正,關節復位也會有困難,即使勉強復位也難以保持穩定;如術中強力矯正,會引起神經、血管等的損傷,也會引起術後肌肉的痙攣,甚至造成再脫位等併發症。因此,術前應先行牽引,儘量克服攣縮;並設計在術中解除攣縮的步驟。

麻醉

上肢關節融合術可選用臂叢麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻,需要時選用全麻。

手術步驟、術中注意事項

1.體位 向健側斜臥位,與手術檯成45°角,用沙袋墊好。

2.切口、顯露 沿腓骨下段後下緣弧形切開,下端自骰骨前緣開始,上端至外踝上8cm處,拉開腓骨肌腱,骨膜下剝離腓骨(其下端的距腓、跟腓韌帶須保留),在踝上6~7cm處切斷腓骨下翻,即可顯露踝關節[見圖2]。

3.切除軟骨面 在骨間膜處縱行切開脛骨骨膜,骨膜下剝離脛骨下端的外側面,備承受植骨。如有病竈,應作病竈清除,在前方應將伸肌腱、足背動、靜脈、神經拉開保護後清除病竈,切除關節囊,然後將足內翻,使踝關節脫位,繼續清除關節腔內病竈。傷口內沖洗後,鑿除脛距關節的軟骨面[圖3 ⑴]。

4.腓骨嵌入移植 將腓骨的脛側面鑿或粗糙面,切除距、腓骨對應的軟骨面,在脛骨的外側鑿一與排骨下段相應的淺骨槽[圖3 ⑵],並自其下段刮除部分小塊松質骨,備作填充融合面的殘餘間隙。然後,由專人保持踝關節於功能位(屈曲90°、中立位,注意防止內、外翻或內收、外展)。將腓骨復位,嵌入脛骨骨槽內,在將踝關節上下加壓、使脛距關節面緊密接觸後,用2~3枚螺釘內固定腓骨幹於脛骨及距骨上[圖3 ⑶]。在關節間隙及植骨縫隙中用松質骨填充。鬆開止血帶,徹底止血後逐層縫合。

術後處理

術後用石膏託將踝關節固定於功能位。注意觀察趾端血運。10~14日後拆線,改用小腿筒形石膏外固定,直至骨性癒合(一般需3個月)。

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