疾病別名：
複發性假絲酵母菌外陰陰道炎,難治性外陰陰道炎,嚴重性外陰陰道炎
疾病代碼
ICD:N77.1*
疾病分類
婦產科
疾病概述
複發性外陰陰道念珠菌病是指婦女患單純性念珠菌外陰陰道炎，經治療後，臨牀症狀和體徵消失，真菌學檢查陰性後，又出現症狀，經真菌學檢查又爲陽性，可稱爲念珠菌外陰陰道炎復發。
念珠菌外陰陰道炎主要表現爲外陰瘙癢、灼痛，嚴重時坐臥不安，異常痛苦，常伴有尿頻、尿急及性交痛。複發性外陰陰道念珠菌病經治療後，症狀、體徵、真菌均消除後，又再現，且一年內發作≥4 次。
疾病描述
複發性外陰陰道念珠菌病是指婦女患單純性念珠菌外陰陰道炎，經治療後，臨牀症狀和體徵消失，真菌學檢查陰性後，又出現症狀，經真菌學檢查又爲陽性，可稱爲念珠菌外陰陰道炎復發。如1 年內發作4 次或以上，則稱複發性外陰陰道念珠菌病。
症狀體徵
念珠菌外陰陰道炎主要表現爲外陰瘙癢、灼痛，嚴重時坐臥不安，異常痛苦，常伴有尿頻、尿急及性交痛。複發性外陰陰道念珠菌病經治療後，症狀、體徵、真菌均消除後，又再現，且一年內發作≥4 次。
急性期白帶增多，白帶特徵是白色稠厚呈凝乳塊或豆渣樣。若有外陰炎時外陰可見界限清楚的紅斑，並且在大的紅斑周圍，可見小的衛星病竈，有時可見到外陰部的抓痕或外陰皮膚的皸裂。也有分泌物無味而呈黃白色。環境溫暖時，如在牀上或空氣流通受限時，或患者穿緊身衣褲或合成織物時症狀會加重。陰道黏膜可見不同程度的水腫、紅斑，紅斑可延續至子宮頸外口，陰道內分泌物常呈塊狀黏附於陰道壁，當將塊狀分泌物擦除後露出紅腫的黏膜面。急性期還可見到白色塊狀物下有受損的糜爛面及表淺的潰瘍。
有時炎症邊緣也有小結節和水泡，如果周圍大片組織均已受累，則可見感染區幹鱗屑狀，邊緣清楚(溼疹樣變)。裂傷和潰破處常有抓痕。
症狀的嚴重程度取決於感染菌屬及菌株以及患者的易感性，症狀輕者可僅有輕度瘙癢而沒有其他的臨牀症狀。念珠菌外陰陰道炎與其他感染細菌不同，酵母菌不會沿宮頸管上升，因此不會引起念珠菌移行相關的繼發病症。念珠菌感染常發生在排卵週期的晚黃體期，即月經來潮以前的1周內。
妊娠期白念珠菌外陰陰道炎的臨牀特點是陰道分泌物特別多，幾乎所有病例均有嚴重的外陰瘙癢，且常伴有外陰燒灼感，甚至出現陰道疼痛及刺激感。典型分泌物爲乳酪液樣。小陰脣多有水腫、紅斑，陰道充血明顯且常附有白色膜狀，剝去白膜，可露出紅腫黏膜面。急性期能見到糜爛面或淺表潰瘍。兒童念珠菌外陰陰道炎的症狀和體徵與成人沒有區別，但常可見到外陰白斑或花紋。
疾病病因
復發原因如下：
1. 治療不徹底，陰道內有真菌，抗生素應用，性伴侶，環境因素等。
2.口服甲硝唑治療細菌性陰道病或細菌過多綜合徵也可誘發念珠菌外陰陰道炎。
3.與腸道宿主和性傳播密切相關。有復發的婦女，其男夥伴有約20%的陰莖有念珠菌寄生。
4.糖尿病未控制、穿化纖緊身衣褲等有關因素也都是複發性外陰陰道念珠菌病的易感和誘發因素。
病理生理
複發性外陰陰道念珠菌病的發病機制
1.複發性外陰陰道念珠菌病有免疫致病過程。
T淋巴細胞對念珠菌抗原反應性減弱的原因是由於病人巨噬細胞產生前列腺素E2的結果，前列腺素E2可能通過抑制白細胞介素-2的產生阻斷淋巴細胞的繁殖。異常的吞噬細胞功能可能是局部IgE抗念珠菌抗體或一種血清因子所致。所有婦女都可能有酵母菌移生現象，許多病人移生現象可達數月以至數年，但在機體的免疫保護下，在共生關係中只保持少量酵母菌。免疫球蛋白IgE和IgA對維持這種共生關係作用較少，細胞介導免疫起較大作用，即Th1分泌IL-1、IL-2及TNF等促炎症因子，而Th2分泌IL-4等抑制細胞免疫。Th1和Th2之間相互抑制，相互拮抗以維持平衡。
複發性外陰陰道炎婦女中，細胞因子有了變化，分泌的是IL-4、IL-5和IL-10。IL-4有潛在吸引嗜酸細胞的能力，所以在複發性外陰陰道念珠菌病婦女陰道分泌物中很容易找到嗜酸細胞，也能發現肥大細胞所產生的IgE。以上表明，複發性外陰陰道炎念珠菌宿主，在免疫方面有一種速髮型過敏反應，患者對自身的酵母菌過敏，也即宿主從Th1細胞介導的正常預防性反應轉變爲Th2反應。也有報道用白色念珠菌浸漬作皮試液，大部分有即時皮試陽性反應，少數即時皮膚反應陰性，但在6～8h後出現皮膚陽性的延緩反應，也說明宿主免疫異常(Rigg D，1990)。
2.複發性念珠菌的外陰陰道炎的發病除與免疫機制有關外，還有微生物因素，已知念珠菌外陰陰道炎主要真菌是白念珠菌，佔80%左右，還有非白色念珠菌，如光滑念珠菌感染時沒有菌絲而只有發芽酵母菌，這種芽生孢子在顯微鏡下很難識別，易混淆診斷。光滑念珠菌對鹼性的環境pH的耐受性高於白念珠菌，對咪唑類藥不敏感，難以徹底治療而易反覆發作。
診斷檢查
診斷：典型病例不難診斷。根據有關病史，誘發因素、症狀、體徵和實驗室診斷很易診斷。
對於無症狀的陰道寄居及有症狀的外陰陰道炎在病原菌及病原菌的特徵上無差別。由於念珠菌在無症狀的陰道寄居時往往僅見到芽孢而很少見菌絲，故在有症狀患者的分泌物中找到芽孢和菌絲即可做出念珠菌外陰陰道炎的診斷。
念珠菌外陰陰道炎的陰道pH值通常是＜4.5，若陰道pH值＞4.5，塗片背景中的細胞較多，提示混合感染，常是合併細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎等。同時pH的測定在治療後也應測定，只有陰道pH值恢復到正常婦女的狀態，症狀也消失，白帶塗片檢查(－)，才能算真正治癒。若症狀消失，白帶塗片檢查(－)，陰道pH值未恢復到正常婦女(pH值4)，則也仍易復發。
實驗室檢查：
1.直接檢查法 是臨牀最常用檢驗方法，陽性檢出率爲60%。其優點是簡便，快捷。
(1)鹽水法
(2)氫氧化鉀法
2.革蘭染色法 此方法陽性檢出率爲80%。取分泌物塗片、固定後，革蘭染色，置顯微鏡下觀察，可見成羣革蘭染色陽性的卵圓形孢子和假菌絲。
3.培養法
4.菌種鑑別實驗 如需確定分辨念珠菌的種類，必須進行發酵試驗、同化試驗，並就其菌落形態特徵進行鑑別。
5.pH 值測定 具有重要鑑別意義，若pH 值＜4.5，可能爲單純念珠菌感染，若pH 值＞4.5，並且塗片中有多量白細胞，可能存在混合感染。
6.對於年老肥胖或久治不愈患者，應查尿糖、血糖以尋找病因。
其他輔助檢查：無特殊表現。
鑑別診斷
念珠菌外陰陰道炎經常在皮膚病的前後或同時並存，有相似之處。白色念珠菌的生物特徵爲其外表有甘露糖，易黏附在陰道鱗狀上皮而致病，但它很難黏附在外陰的角化組織，故健康的外陰皮膚具有抗感染屏障作用。當接觸性皮炎、過敏性皮炎、硬化性苔蘚或上皮內瘤樣病變時，念珠菌黏附於異常上皮表面而導致念珠菌外陰陰道炎。對外陰瘙癢、灼痛、局部充血、有皮損時，或治療無效時要想到念珠菌性外陰陰道炎、同時是否有其他皮膚病、是否是複發性外陰陰道念珠菌病。
治療方案
1998年美國預防與疾病控制中心(CDC)對複發性外陰陰道念珠菌病的治療方案推薦的口服藥如下：
1.氟康唑 每週150mg，共6個月。
2.酮康唑 100mg/d，共6個月。
3.伊曲康唑 100mg，2次/d，共1周；每月1次，共6個月。或50～100mg/d，共6個月。
也有報道用凱妮汀(克黴素500mg乳酸配方)，每週1次，共6個月。或硝基咪康唑(達克寧)，每晚200mg，每月用1周，共6個月。
其他推薦的方案有：口服酮康唑400mg/d，共14天；氟康唑200mg，每4天給藥1次，共用3次，隨後維持量200mg，每週用1次，維持3個月，(Nyirjest P，1995)。複發性頑固病例的治療主要有定期持續使用克黴唑等局部藥較長時間使用控制症狀，持續用藥6個月；口服三唑類藥如伊曲康唑、氟康唑連續3周；對唑類藥耐藥者可口服唑類藥與制黴菌素，硼酸或氟胞嘧啶內外聯合應用(夏曉萍，1998)。對少數頑固、久治不愈的非白色念珠菌複發性外陰陰道炎，採用600mg的硼酸膠囊，2次/d，放於陰道內，持續14天(Sobel JD，1996；Kaufman L，1992)，但大劑量局部用藥會嚴重灼傷陰道前庭，必須嚴密觀察，只能作最後的方法，使用前要徵得患者同意。意大利學者用硼酸膠囊300mg，每月經後連用，共3～6個月，結果無陰道刺激和燒灼感，對預防複發性白念珠菌外陰陰道炎有效。複發性外陰陰道念珠菌病治療前除作抗真菌培養和藥敏試驗外，對性伴侶也應作生殖器真菌培養和作適當抗真菌治療。在治療複發性外陰陰道念珠菌病時應注意非白色念珠菌感染引起的陰道念珠菌病比例逐漸上升問題。近年來對非白色念珠菌引起的念珠菌陰道病，以常規的唑類藥無效後，改用氟胞嘧啶(5FC)治療有較好的療效。
併發症
有念珠菌感染時易合併其他病原體的混合感染和併發其他性病，如AIDS、尖銳溼疣、淋病及非淋菌性陰道炎等。
預後及預防
預後：易復發，再感染等。
預防：
1.外陰陰道念珠菌病的預防
(1)對初次發生念珠菌感染者應徹底治療
(2)檢查有無全身性疾病，及時發現並治療
(3)改善陰道局部環境：致病性白念珠菌生長的最適宜溫度是37℃。局部環境溫度增高更有利於念珠菌生長。月經期除了全身免疫功能低下外，陰道局部pH的變化、潮溼、溫度增高更易繼發念珠菌感染。爲此從預防感染角度出發，勸告婦女應穿較寬鬆的、透氣和吸溼性好的內褲，保持局部乾燥，注意外陰清潔。
(4)提高機體免疫力：月經期機體的免疫功能也會發生變化，易發生念珠菌感染，因此應多注意休息。
(5)嚴格掌握抗生素應用
(6)提倡患病婦女與性伴同時治療
(7)生物製劑應用及含嗜酸乳酸菌的乳製品攝入
總之，念珠菌外陰陰道炎的發生是多因素，預防也應個體化。針對各自相應環節採取相應措施，從而減少復發或預防感染。
2.婦科及計劃生育念珠菌感染問題 通過陰道進入子宮腔內的操作甚多，包括婦科和計劃生育工作範疇。
所以爲了減少術後併發症，嚴格掌握手術指徵，在婦科手術，計劃生育手術及輔助生育手術操作前應常規作陰道分泌物檢測有無念珠菌和(或)混合感染，並採用快速有效的抗真菌治療，然後及時手術爲宜。
流行病學
複發性外陰陰道念珠菌病與單純性外陰陰道念珠菌病基本相似。據國外資料健康婦女中複發性外陰陰道念珠菌病的發生率爲15%左右，2001年美國國際婦產科感染疾病會議資料，複發率爲5%～20%。
特別提示
對初次發生念珠菌感染者應徹底治療,檢查有無全身性疾病，及時發現並治療,改善陰道局部環境, 婦女應穿較寬鬆的、透氣和吸溼性好的內褲，保持局部乾燥，注意外陰清潔。月經期機體的免疫功能也會發生變化，易發生念珠菌感染，因此應多注意休息。