疾病分類
呼吸內科
疾病概述
肺結核是由結核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。人類主要通過吸入帶菌飛沫(結核病人咳嗽、打噴嚏時散發)而感染。接種卡介苗可提高機體對將桿菌的特異免疫力，從而減少發病。
本病分五型，成人以浸潤型肺結核最常見。
典型肺結核起病緩、病程長，病人有低熱、乏力、納差、咳嗽和少量咯血。部分病人可無明顯症狀，僅在體格檢查時被發現。老年人發病亦常不典型。胸部X線檢查是目前診斷肺結核的主要方法，痰結核桿菌檢查亦有助於確診。
治療方面，必須嚴格按醫囑完成抗結核化療，治病徹底，否則會影響療效或導致復發。
疾病描述
肺結核是由結核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。人類主要通過吸入帶菌飛沫(結核病人咳嗽、打噴嚏時散發)而感染。接種卡介苗可提高機體對將桿菌的特異免疫力，從而減少發病。
症狀體徵
1.注意詢問①有無發熱、盜汗乏力、食慾減退、體重減輕、咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、呼吸困難等症狀。女性病人有無月經失調或閉經。②詢問病程長短，發病時間，X線病變，痰菌檢查，診斷，治療用藥與方案、療程、療效、藥物副反應。
2.體檢 注意表淺淋巴結有無腫大，左上臂有無卡介苗瘢痕。胸部有無異常發現，其他系統有無結核病併發症的體徵。
3.肺結核病分類 肺結核分爲五大型：原發型肺結核(1型)；血行播散型肺結核(Ⅱ型)；浸潤型肺結核(Ⅲ型)；慢性纖維空洞型肺結核(Ⅳ型)；結核性胸膜炎(V型)。肺結核的活動性及轉歸：分爲三期，即進展期、好轉期、穩定期(分類法詳見全國結核病防治工作會議，1978年)。
疾病病因
感染結核桿菌。注意有無結節性紅斑、皰疹性結、角膜炎、結核性風溼症(Poncet病)、白塞病、胸膜炎等病史；有無糖尿病、塵肺、氣胸、肛瘻、胃切除、腎移植和感染艾滋病等；有無近期內長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑治療(包括放射治療等)；卡介苗接種史、結素試驗史；與結核病患者尤其是與排菌病人接觸史；各系統結核病史。
診斷檢查
1.實驗室檢查
常規檢驗如血液、尿、便、血沉、肝腎功能入院時常規檢查1次，異常者複查，出院時再複查1次；肝、腎功能每月複查1次。痰結核菌檢查入院連續3次，塗片法耐酸染色鏡檢，以後每月至少複查1次。必要的非常規檢查中，痰做結核菌培養、菌型鑑定及藥敏試驗。結核菌陰性者可做聚合酶鏈反應(PCR)與抗結核抗體檢查。疑有繼發感染者痰做普通細菌、真菌、厭氧菌培養及藥敏試驗。
2.胸部X線檢查
入院患者應有近期(1周內)胸部後前位照片，必要時作側位、前弓位、體層照片。治療中每2個月與出院時胸片檢查。胸透每月1次，或必要時進行。根據需要行胸部CT檢查。
3.其他檢查
按病情需要作結核菌素試驗，纖維支氣管鏡與支氣管肺泡灌洗液檢查，經纖維支氣管鏡或經皮肺活檢，胸腔鏡，縱隔鏡，肺功能，血氣分析，心電圖，眼底鏡，喉鏡等檢查。
治療方案
1.支持療法 適當休息，凡有高熱、大咯血、自發性氣胸及心肺代償功能不全的患者，應臥牀休息，待病情改善後，應適當活動；一般患者在治療中不必停工休息，只需加強休息，減輕體力活動，注意營養。
2.對症療法 如止咳祛痰治療，加強營養。
3.抗結核藥物治療 即基礎治療或化療。
(1)化療原則：早期、聯用、適量、規律、全程。
(2)化療方法：頓服療法、間歇療法、不住院治療、短程療法、超短程療法、監督(督導)治療(DOT或DOTS)
(3)常用藥物：常用殺菌藥中異煙肼、利福平爲全殺菌藥，鏈黴素、吡嗪酰胺爲半殺菌藥。常用抑菌藥如對氨柳酸鈉、乙胺丁醇、卡那黴素、捲曲黴素、丙硫異煙胺、氨硫脲(見表7-3-3)。常用新藥如利福噴丁、丁胺卡那黴素、力排肺疾、氟氧沙星、環丙沙星等。複合藥中如衛肺特與衛肺寧。
(4)標準化療方案：應當遵守標準化療方案的原則，即標準化療方案應由三種殺菌藥組成，其中兩種必須是全殺菌藥，全程必須用兩種全殺菌藥(HR)，如HRZ／HR。我國應當執行衛生部審定《全國結核病防治工作手冊》推薦的國家統一標準化療方案。
·初治痰菌陽性患者選用：
2HS(E)RZ／4HR
2HS(E)RZ／4H3R3
2HS(E)RZ／4HR(全程均隔日用藥)
2HSP(E)／10HP(E)(用於R供應困難時)
·初治痰菌陰性患者選用：
2HRZ／4HR
2HSRZ／4H2R2
2HRZ／4HR(全程均隔日用藥)
1HS／11HP(E)
初治痰菌陰性的粟粒性肺結核和有空洞的患者選用初治痰菌陽性的方案。復治患者的化療方案參見《全國結核病防治工作手冊》。
4.輔助治療 主要有：
(1)糖皮質激素療法：適應證爲急性血行播散性肺結核、結核性腦膜炎、多發性結核性漿液膜炎、結核性漿膜炎大量積液或中毒症狀重者、肺結核頑固性咯血、結核病變態反應如Poncet關節炎與結核結節性紅斑。用法必須在有效抗結核化療的基礎上，加用潑尼鬆口服，開始30～40mg／d，逐漸減量，療程4～8周。
(2)中西醫結合治療：抗結核藥物加用中醫辨證施治。
(3)免疫療法：耐藥患者、難治病例、免疫功能低下患者，用抗結核藥物加免疫增強劑，如白介素-2、胸腺肽、母牛分枝桿菌疫苗等。
(4)局部治療：抗結核藥物霧化吸入及激光治療支氣管結核與淋巴支氣管瘻。
(5)外科療法：下列情況應考慮手術治療：經正規、系統抗結核藥物治療9～12個月仍有空洞或毀損肺，痰菌陽性，而病變侷限於一葉或一側肺者；痰菌陰性的毀損肺、併發肺不張、結核性支氣管擴張、支氣管狹窄；繼發真菌或化膿性感染而反覆咯血、咳膿痰；結核性膿胸、支氣管胸膜瘻、肺門或縱隔淋巴結核冷膿腫形成；已確定出血部位，保守療法不能控制的大咯血；不能除外肺癌的球形病竈及巨大結核瘤。
護理：1.按內科護理常規，指導患者休息和活動。2.按呼吸道隔離常規，工作人員進入病房或與患者接觸，須穿隔離衣、褲、鞋、戴口罩、帽子。與患者接觸後，雙手用肥皂、清水沖洗，必要時在75％乙醇溶液中浸泡3～5min。3.注意病情變化，如咯血、高熱、呼吸困難等應立即通知醫師。 4.患者用過的藥杯用含1.5％有效氯的消毒劑浸泡30min，(如爲玻璃或搪瓷藥杯亦可高壓蒸氣滅菌或煮沸消毒)1／d；茶壺用高壓蒸氣滅菌每週1次；大小便器用含氯消毒劑(同上)浸泡30min後刷洗備用。5.病室定時開窗2～3／d，每次30～60min；紫外線消毒1～2／d，每次30min；用1.5％有效氯的含氯消毒劑噴灑地面每週1次，擦洗牀頭櫃及窗臺1～2／d，每日溼掃牀1次。6.嚴格消毒痰液，痰液、痰缸分別煮沸消毒後，將痰倒入下水道，痰缸用清水刷洗後放入1.5％有效氯的含氯消毒劑50～100ml，並加蓋備用，每日換痰缸1～2次。7.宣傳衛生知識，教育患者不隨地吐痰，咳嗽、噴嚏、大笑或大聲講話時用手或手帕掩口鼻，外出有痰時可吐在紙上或痰瓶內，帶回病房燒燬或刷洗消毒後再用。對探視人員進行呼吸道隔離教育，接近患者時要戴口罩。嚴禁將兒童帶入病房。8.出院患者被褥要經日光曝曬8h，對用過的器具均應消毒後待用。
復工標準及隨訪：病變部分吸收，痰菌連續陰性3個月以上，可以恢復工作。治療過程中必須按醫囑定期複查，完成全療程停止治療後，出現症狀時複查，毋需定期複查。
療效考覈標準：遵照1981年全國結核病防治工作會議決定，以痰結核菌陰轉爲主要指標，結合X線改變和臨牀表現，一般可按痰菌、病變、空洞分項判定療效。
1.結核菌檢查結果 以查痰爲主，無痰或兒童可抽胃液，霧化吸入後留痰或取BALF查結核桿菌，常規作塗片鏡檢，必要時作培養。陰轉：連續3個月痰菌陰性，每月至少查痰1次。陽轉(復陽)：原來持續陰性或已陰轉者，連續2個月或6個月的間斷排菌2次者爲陽轉，隨訪過程中偶爾1次陽性不作陽轉論，尚需繼續檢查。
2.病變改變情況(與治前相比)：(1)明顯吸收：病變吸收1／2及以上者。(2)吸收：病變吸收不足1／2者。(3)無改變。(4)惡化：病變範圍增大或出現新病變者。
3.空洞改變情況(與治前相比)：(1)閉合(包括瘢痕癒合和阻塞癒合)或消失。(2)縮小：空洞平均直徑縮小1／2以上者。(3)無改變：包括空洞平均直徑縮小不足1／2者。(4)增大：空洞平均直徑增加1／2以上者。
4.綜合療效標準：(1)臨牀治癒：痰菌連續陰性(或陰轉後持續陰性)，病變吸收或無活動性，空洞閉合，均達半年以上者；如有空洞，則需滿療程停藥後痰菌連續陰性1年以上。(2)顯著有效：痰菌連續陰性(或陰轉後持續陰性)，病變明顯吸收或吸收，空洞閉合或縮小，均達3個月以上者。(3)有效：痰菌持續陰性，病變明顯吸收、吸收或無改變，空洞閉合、縮小或無改變，均達3個月以上者。(4)無效：痰菌和X線均無改變者。(5)惡化：具備以下一項者：痰菌陽轉；病變增多；空洞增大及(或)出現新空洞。
復發：指化療結束、痰菌陰性、空洞閉合、病竈穩定1年後病竈變活動、痰菌復陽、或空洞復張者。
治療失敗：指化療(短化療6個月，標準化療18個月)後痰菌仍陽性，或病竈增多者。
預後及預防
1.接種卡介苗 未感染者如新生兒、結素試驗陰性的入伍新兵與新學員、新到結核病醫療單位的青少年工作人員、接受腎移植的青少年，均應接種卡介苗。
2.化學預防 已感染者選擇性化學預防如下：
(1)排菌患者的密切接觸者，如結素試驗陽性(未種卡介苗)的兒童，強陽性的青少年。
(2)兒童、青少年結素試驗陽轉，成年人結素試驗強陽性。
(3)非活動性肺結核有下列情況之一者：①長期大量糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒素藥物治療者；②放射治療；③胃切除術前後；④新兵、新學員結素試驗強陽性；⑤結核與艾滋病病毒雙重感染者，艾滋病患者結素試驗陽性；⑥腎移植的受者有結核病吏，或有非活動性肺結核；⑦糖尿病合併非活動性肺結核；⑧結素試驗陽性的硅沉着病(矽肺)患者。
化學預防應用異煙肼成人0.3g／d，兒童6～8mg／(ks·d)，頓服，療程持續6個月。
3.消滅傳染源 痰塗片陽性(塗陽)肺結核是主要傳染源，消滅傳染源是控制結核病的根本對策。初治塗陽肺結核與復治塗陽肺結核，是化療的最主要對象。