概述
短腸綜合徵（short bowel syndrome）是指廣泛小腸切除（包括部分結腸切除）術後，殘留的功能性腸管不能維持病人營養需要的吸收不良綜合徵。臨牀以嚴重腹瀉、體重減輕、進行性營養不良和水、電解質代謝紊亂爲特徵，影響機體發育，致死率較高。目前主要採用營養支持和小腸移植治療方法，但療效不能肯定，病人生存質量仍取決於剩餘的小腸長度及其功能狀態。
疾病名稱
短腸綜合徵
英文名稱
short bowel syndrome
別名
短腸綜合症
分類
消化科 > 腸道疾病 > 小腸疾病
ICD號
K63.8
流行病學
腸管切除多少可引起短腸綜合徵，尚無固定標準。正常小腸的長度受多種因素影響，如測量時腸管處於收縮或鬆弛狀態、在手術中測量或屍檢時測量、測量的部位等均致結果各異。目前沒有相關流行病學內容。
病因
成人
導致成人短腸綜合徵有多種不同原因（表1），主要是由於腸繫膜血管栓塞或血栓形成，以及急性腸扭轉導致大範圍小腸切除（75%或更多）。導致腸繫膜血管栓塞或血栓形成的因素有：高齡、長期存在充血性心力衰竭、動脈粥樣硬化及心臟瓣膜疾病，長期利尿劑的應用，高凝狀態，口服避孕藥；病態性肥胖患者空迴腸短路手術也可發生短腸綜合徵症狀；短腸綜合徵的較少見原因有：腹部損傷、腸道原發或繼發性腫瘤，放射性腸病變；極少見情況有：醫療失誤在消化性潰瘍治療中將胃-迴腸吻合，產生與廣泛小腸切除相似的臨牀症狀。
兒童
兒童短腸綜合徵的病因可以分爲出生前及出生後病因（表1）。出生前主要原因爲小腸閉鎖，中腸旋轉不良導致的小腸異位固定或異常扭轉，可發生於子宮內或出生後任何時間；新生兒期壞死性小腸炎逐漸增加，已被認爲是新生兒短腸綜合徵的主要原因。另外，出生後較少見的因素有先天性巨結腸病波及小腸、系膜血管栓塞或血栓形成，放射性腸炎或Crohn病也可導致此綜合徵，但主要存在於較大年齡組兒童中。
發病機制
小腸廣泛切除後，其消化道功能會發生一系列的病理生理改變，導致機體產生以營養吸收不良爲主要症狀的一組綜合徵，其嚴重程度取決於下列因素：切除腸管的範圍及部位；是否保留迴盲瓣；殘留腸管及其他消化器官（如胰和肝）的功能狀態；剩餘小腸、大腸的代償適應能力等。
切除腸管的範圍
切除的小腸範圍越廣，對營養物質、水、電解質的吸收面積也丟失越多（無論是主動吸收還是被動彌散吸收均減少）。小腸的長度有着明顯的個體差異（365～700cm），殘留腸段的長度以及功能狀態遠較切除腸段的量更爲重要，因此其決定了術後短腸綜合徵的發生率及死亡率的高低。有報道認爲在沒有腸外營養支持的情況下，殘留的空腸長度不足30cm，就很難存活，但現在越來越多的報道殘留小腸20cm亦可獲得長期生存；因此，即使切除小腸一半，也可維持生存所需的營養，切除75%或更多的小腸，幾乎均有吸收不良，處理較困難。目前認爲，具有正常腸黏膜的病人殘留小腸腸管應有50～70cm並保留完整結腸，甚至有人認爲需35cm空迴腸，保留有迴盲瓣及部分結腸，經代償後可依賴腸道維持機體所需營養。結腸切除者則殘留腸管應有110～150cm；而具有腸道黏膜病變的病人如Crohn病，則需要殘留更多的腸管。
切除腸管的部位
切除小腸的部位對術後代謝的影響也很重要。蛋白質、碳水化合物、脂肪及大多數水溶性維生素、微量元素吸收與小腸切除的部位有密切關係，特別是在十二指腸及空腸。當切除近端小腸後，正常的迴腸將代替全部吸收功能，由於近端小腸也是膽囊收縮素，促胰液素合成的釋放的場所，切除該段小腸會導致膽汁分泌和胰腺外分泌物減少，進一步加重腸內容運輸、吸收障礙。
迴腸是吸收結合型膽鹽及內因子結合性維生素B12的特定場合，切除後造成的代謝紊亂明顯重於空腸，切除100cm迴腸將導致膽鹽吸收減少，未吸收的膽鹽進入結腸，導致膽鹽性腹瀉，膽鹽的腸-肝循環減少，肝臟通過增加膽鹽合成補償膽鹽的丟失，因此，脂肪吸收不良造成的脂肪瀉可較緩和（脂肪＜20g/d）；但如更廣泛地切除迴腸（＞100cm），將導致嚴重的膽鹽代謝紊亂，而肝代償性合成膽鹽的能力也是有限的（可增加4～8倍），造成嚴重的脂肪瀉（脂肪＞20g/d）（表2）。切除較短迴腸（＜50cm），病人通常能夠吸收內因子結合性維生素B12，不會產生吸收障礙，當切除段迴腸＞50cm將導致明顯的吸收障礙。此維生素的缺乏將導致巨幼紅細胞性貧血及外周神經炎，最終導致亞急性脊髓退行性改變。
臨牀實驗顯示小腸、大腸同時切除將產生比小腸切除更嚴重的併發症。正常情況下，成人攝取消化液近2L/d，產生約7L內源性液體（胃胰、膽汁、小腸分泌），僅不到2%（100～200ml）液體不被回吸收。大腸是吸收水份和電解質的重要部位，此外尚吸收一定的營養物質如短鏈脂肪酸。當大範圍小腸切除術並行結腸部分、大部分切除術後，將會產生嚴重的水、鈉、鉀丟失。
保留迴盲瓣的情況
當部分或全部結腸切除術時，切除迴盲瓣將導致代謝紊亂。切除迴盲瓣將導致小腸內容物的停留時間縮短，影響殘餘小腸內細菌的繁殖和膽鹽的分解，從而減少了脂肪及脂溶性維生素的吸收，進入結腸的膽鹽增加。由於小腸內細菌增多，維生素B12被部分代謝，進一步減少了其吸收。因此，如能保留迴盲瓣，即使殘留的小腸段短一些，病人也常能耐受。
殘留腸管和其他消化器官的狀態
小腸切除術後，殘留腸管的功能對於病人的生存及健康質量至關重要。例如，病人由於Crohn病、淋巴瘤、放射性腸炎而行小腸切除術，其本身疾病的功能性損害仍然存在，吸收功能將進一步減少，處理起來十分棘手。胰腺的內分泌功能在營養極度不良的病人中將受到明顯損害；廣泛小腸切除術後將出現胃高酸分泌狀態，使小腸腔內pH值下降，直接影響胰腺外分泌消化功能。
殘留大、小腸適應能力
（1）小腸切除術後結構及功能
小腸部分切除後，剩餘腸管形態及功能方面變化在動物中已被廣泛研究，然而類似的報道在人體鮮見報道。在大鼠，近端及中段小腸切除後，剩餘迴腸周徑變大，腸壁變厚，絨毛變高（圖1），細胞增殖轉化的加速，以及細胞分裂週期的縮短。在迴腸切除術，空腸也發現有類似現象，但不如上者明顯。在人類，腸切除術後近端小腸活檢發現腸黏膜細胞增生。
動物實驗證明迴腸黏膜增生的結果導致吸收功能的增加（主要是對葡萄糖、麥芽糖、蔗糖、膽酸和鈣的吸收），補償小腸長度的丟失。吸收功能的增加是隨着單位長度上皮細胞量或黏膜重量的增加而增加，而非每個細胞吸收功能的加強，甚至有人認爲此狀態下，部分細胞的功能尚處於不成熟階段。
動物近端小腸切除術後，隨黏膜的增生，酶和代謝也發生相應的變化。鈉-鉀泵的特異性活性依賴的三磷酸腺苷，水解酶、腸激酶、DNA酶、嘧啶合成酶活性均顯示增加，相反每個細胞的二糖酶活性降低；增生的黏膜內經磷酸戊糖途徑的葡萄糖代謝增加。人類廣泛腸切除後，研究顯示殘餘腸道可逐漸改善對脂肪、內因子和碳水化合物，特別是葡萄糖的吸收。
人類或動物小腸切除術後，有關結腸適應性改變的研究尚處於初級階段，已有的資料顯示小腸切除術或病態肥胖治療性回結腸短路術後，結腸可增加對葡萄糖和鈣的吸收。
（2）影響小腸切除術後適應性變化的因素
小腸切除術後有以下因素可影響小腸的適應：①食物營養性物質及非營養性物質與殘餘腸管的接觸；②膽汁和胰液刺激，腸道激素或其他因子的營養作用；③腸外生長因子、激素、聚胺等的刺激作用；④剩餘小腸血流的增加。
現有資料表明剩餘腸腔內營養物質對小腸的適應性變化起重要作用（圖2），如沒有營養物質對腸腔的刺激，儘管腸壁會有增生性變化（在短腸綜合徵病人接受TPN病人身上可見到，此機制目前尚不清楚），但腸道不會產生適應性改變（增加絨毛高度、陷凹深度、黏膜細胞DNA量）。同時，動物體內實驗證明混合性食物較要素飲食更能刺激小腸的適應性改變，從而證明營養性食物及非營養性食物對小腸適應性改變的協同作用。
小腸腔內營養物質尤其是較高濃度營養物質可刺激膽汁和外分泌胰液的分泌，並直接刺激黏膜的增生，當膽汁或胰液進入迴腸時可明顯刺激黏膜的增生。在刺激黏膜的增生中胰液產生更明顯的作用，胰液同時也可改變小腸刷狀緣酶的活性。然而，這些因素如何促進小腸切除術後腸黏膜的增生尚不清楚，有人認爲是腸腔營養物質通過對小腸的營養作用刺激腸道營養性激素及其他因子的釋放，也可能是小腸切除去除了腸道抑制性因子，導致對營養因子效應的增加。在衆多的腸道營養性激素中胃泌素的作用已被大多數的學者公認，但胃泌素似乎僅對胃及近段小腸適應性改變有作用，而對遠段腸道適應性改變作用不大。腸高血糖素（enteroglucagon）在刺激腸適應性改變中起主導作用，最近的報道認爲其前體物質似乎發揮更重要的作用，Drucker研究發現動物模型服用高血糖類肽（glucagon-like peptide）可明顯刺激腸道絨毛的增生，認爲其是刺激腸道適應性改變的主要激素；在全胃腸外營養中，腸外給予胰酶和膽囊收縮素可以刺激黏膜的增生，這些激素可能是通過刺激膽汁、胰液分泌而產生作用，而非直接作用；同樣，前列腺素、上皮生長因子和生長激素釋放因子均可刺激小腸上皮細胞增生。
與生長有關的因子如聚胺、腐胺、精脒、精胺對小腸切除術後殘留小腸的適合性改變也越來越引起重視。最初的研究顯示鳥氨酸脫羧酶在聚胺生物合成中起限速酶的作用，對腸道適應性改變起重要作用，現在認爲與聚胺的水平有關的其他生物合成酶，如s-腺甙基蛋氨酸脫羧酶可能會有更重要的作用，有關聚胺對小腸切除術後適應性改變的研究尚處於早期階段，得出最終結論亟待進一步研究。
有關其他的機制，如剩餘腸管神經支配或血流變化。也可能在小腸適應性變化中起重要作用，均有待進一步證實。
小腸切除後結腸的功能性適應情況瞭解很少。結腸可能對葡萄糖和氨基酸的吸收增加。
從目前研究來看，小腸切除術後適應性改變受多因素影響，一般在術後幾月至1年內完成，這對於短腸綜合徵病人身體健康、營養情況以及生存都具有重要的影響。
短腸綜合徵的臨牀表現
短腸綜合徵的臨牀表現主要取決於手術的類型。臨牀上，一般以下面三種手術類型最爲典型：
1.少量回腸切除迴盲瓣保留。
2.大量回腸切除伴右半結腸切除。
3.大量小腸切除伴結腸切除行空腸造瘻。
臨牀表現以第一種類型輕，第三類最爲嚴重。最常見的症狀是腹瀉或脂肪瀉。由該病所致的吸收不良與其他原因的吸收不良綜合徵在臨牀表現上類似。爲便於治療，根據術後的臨牀進程大致分爲兩期。第1期，多在術後數天或數週內，以大量水瀉導致水和電解質丟失爲主，常併發感染。此期若不及時治療，可危及生命；第2期以吸收不良爲主，往往併發腸梗阻、腎結石、低血鉀腎病、肺結核等。
此外，極少數保留結腸的患者可因碳水化合物攝入增多誘發D-乳酸酸中毒。因爲過多的碳水化合物被結腸中細菌代謝成短鏈脂肪酸和乳酸並導致結腸內pH值下降，較低的pH值可抑制優勢菌屬生長，並增加耐酸革蘭氏陽性厭氧菌的生長，後者能產生D-乳酸，且從結腸被吸收。而人體缺乏D-乳酸脫氫酶，因此它在人體僅能緩慢地代謝，而導致酸中毒的發生，可出現運動失調、眼球麻痹等神經系統症狀。
短腸綜合徵的併發症
可有手足搐搦、凝血機制障礙、骨質軟化、營養不良等。
實驗室檢查
1.血常規檢查 病人可有缺鐵性貧血或鉅細胞性貧血。
2.血液生化檢查 可有電解質紊亂及酸鹼平衡失調、負氮平衡；血漿蛋白、脂類降低，類脂含量增多。
3.凝血酶原可降低。
4.小腸對糖、蛋白質、脂肪吸收試驗 均可降低。
5.必要時可做胰腺功能檢查及尿草酸排泄測定。
6.疑有小腸污染綜合徵可作小腸液細菌培養和計數，如超過107/ml者爲陽性。
輔助檢查
X線鋇餐檢查可明確殘留小腸的長度、腸內容物通過的時間、腸黏膜皺襞的情況，多次檢查可作對比觀察。
診斷
診斷條件
診斷短腸綜合徵，應具備下列3個基本條件：
（1）小腸廣泛切除的病史。
（2）吸收不良及營養不良的臨牀表現。
（3）實驗室的吸收不良證據。
臨牀分期的判斷
短腸綜合徵的診斷不難，重要的是需判斷病程中不同的臨牀階段。血常規、電解質、酸鹼平衡、負氮平衡、血漿蛋白、脂類、凝血酶原、胰腺功能以及X線鋇餐等檢查可提供營養和膽鹽代謝、胰腺功能、腸黏膜增生等方面的資料，幫助判斷營養物質缺乏的程度以及明確是否存在胃酸分泌過多，膽鹽缺乏，細菌過度繁殖和胰腺功能受損等諸多不利因素，以便及時對症治療。
鑑別診斷
短腸綜合徵主要應與其他原因引起的吸收不良相鑑別，病史、小腸黏膜內酶活性測定、新型小腸內鏡檢查加活檢或膠囊內鏡檢查、血清學測定（酶及電解質）、淋巴管造影等對其鑑別均有幫助。
短腸綜合徵的治療
短腸綜合徵的治療應根據其手術類型以及術後的病理生理特點來施行。在術後第1期內，不論哪一短腸類型都存在水和電解質（主要是鈉和鎂）的丟失，空腸造瘻患者尤爲嚴重。應根據每天的需要量加上各種排出量及時補充。同時監測丟失液中以及血清電解質含量和體重，以指導補充。液體中的葡萄糖和鈉的濃度以14mmol/L（252mg/dl）和120mmol/L（276mg/dl）爲宜。空腸短於50cm的患者還應適當補充鐵、鉀。
飲食
無論何種手術類型在第二期開始即可進食以補充營養，加速適應。在第二類手術患者可不用鼻飼管，甚至一開始就進固體食物。食物要易於消化，少食多餐。第一、三類手術以流食爲主，如腹瀉加重可適當限制飲食。食物成分以高熱量、高蛋白爲主。脂肪是良好的能量來源不必嚴格限制。對空腸造瘻患者多給脂肪類食物是有益的，因其不會像高糖飲食那樣增加小腸的滲透壓負荷，致造瘻口流出液增多，使電解質丟失增多。但對保留結腸患者，脂肪過多可加重腹瀉從而增加電解質丟失和加速草酸鹽的吸收，因此飲食中脂肪的含量應適當。短腸患者通常不能消化吸收乳糖，應禁用或少用乳製品以免加重腹瀉。
胃腸內營養
在第1期和第2期不論其手術類型均可行胃腸內營養。數週採用者可通過鼻飼管，較長使用者可經皮胃內鏡造瘻來施行。營養液以等滲，低粘度爲宜。小量持續或夜間飼食，也可24h分次給予。內容由水解蛋白、單糖、維生素、鈣、短和中鏈甘油三酯組成。出現脂肪吸收不良，應減少脂肪的攝入並增加營養液中的中鏈甘油三酯的含量，要素飲食的種類很多，如Vivonex、Flxical、Ensure等。國內上海、青島等地亦有不少種類。該營養液多由小分子物質和微量元素組成。可先飼以要素飲食，逐漸過渡到完全飲食。有人認爲要素飲食昂貴、高滲，對代謝可能產生一定影響，久用可致脂肪酸缺乏。因此，治療時要因人而異，適當選擇。胃腸內營養的併發症有高滲性昏迷、吸人性肺炎、胃腸擴張等，治療時應予注意。
胃腸外營養
在第1期內無論何種類型的腸切除均需要胃腸外營養支持（TPN），對於腸內吸收的能量不足35%者如第三類手術或空腸短於100cm者則可能需要長期胃腸外營養支持。臨牀上，一般有兩種應用方式即氨基酸-高濃度葡萄糖-脂肪系統和氨基酸-中濃度葡萄糖-脂肪系統。前者需由中心靜脈輸入，後者可由周圍靜脈輸入。由周圍靜脈輸入的配方如下：7%複合氨基酸1000ml、20%脂肪乳400ml、複合微量元素10ml、10%葡萄糖溶液2000ml、多種維生素加電解質（包括磷）50ml。上述系統基本容納每天所需的營養素、水、電解質、維生素和微量元素。但根據小腸切除的類型也可致某些物質的缺乏．同時和輸入的營養液的種類有關，一般會出現鐵、維生素D、硒、鉍和鉻的缺乏，在監測時予以補充。多數患者在胃腸外營養時也可進食，半數患者在1～2年內可轉入經口攝食。胃腸外營養的缺點是費用高昂，由中心靜脈輸注者可能出現感染、氣胸、血胸等併發症。目前胃腸外營養配方更趨合理，由代謝所致的肝病和骨病已少見。
藥物治療
腹瀉是多種病因引起，可用哌二二苯丁胺（loperamide）2～4mg，苯乙哌啶（diphenoxylale）2.5～5mg，每天3～4次。易蒙停2mg，每天2～3次。膽鹽性腹瀉，可試用消膽胺2～4g，每天3次。H2受體拮抗劑不僅能減少胃酸分泌，尚能減少水、鹽的丟失，可靜脈注射或滴注，質子泵抑制劑奧美拉唑也可試用。小腸細菌過度生長及（或）併發D-乳酸酸中毒時，間斷使用廣譜抗生素。甲硝唑也可選用。若有胰功能不全和膽鹽消耗，可選用適當酶類製劑。
手術治療
嚴重持續的消化不良經保守治療無效，家庭TPN嚴重併發症或不能忍受TPN者考慮手術治療。目的是減緩腸道通過時間，增加吸收面積和減少胃液分泌。後者應用H2受體拮抗劑可得到控制。減緩腸道通過時間的方法中以倒轉吻合應用較多，效果較佳。人工腸瓣是在剩留的腸段上建立2～3個類似迴盲瓣的皺褶。另一方法是建立循環腸袢，讓腸內容物多次通過來增加吸收。後二種方法雖已獲成功但可致腸梗阻和細菌過度生長，並可因血循環障礙致腸壞死。
增加吸收面積的方法中，比較成功的是使擴張的腸段變細、加長、使小腸的功能改善，吸收面積增加。具體方法是縱行切開腸管，每側腸管保留腸繫膜血管的一半，各側腸管各自縫合形成一腸管，將此兩腸管對端吻合。另一方法是切開一定長度的病損小腸，用鄰近的結腸漿膜面修補，以後病損小腸黏膜更新，吸收增強。動物實驗有成功的例子。此外，腸移植似乎可成爲本病的理想方法，但尚有些問題如技術困難、移植物功能和排異反應等有待解決。小腸因有大量淋巴組織，使小腸移植存活極少，與其他器官不同，腸移植後必須在5～6個月後纔可能有正常功能，上述因素限制了小腸移植的開展。隨着免疫抑制劑的發展，現移植成活已有可能，在小腸移植同時移植肝臟可能存在免疫保護作用。
預後
隨着對短腸患者胃、胰、膽道和小腸動力、分泌和吸收變化認識的不斷深入，可能研究出減少腸液丟失和增加吸收的新方法；口服營養液及胃腸外營養的進一步改良，從而使這一療法更爲有效、經濟、安全；腸適應過程得到充分了解，適應過程縮短以及抗排異藥物的完善，選擇性的小腸移植將成爲更安全的替代方法，這些將從根本上改變短腸綜合徵的預後。
短腸綜合徵的預防
短腸綜合徵發生的有關因素中，最重要的是手術切除範圍和切除小腸的部位。當切除小腸達到或超過50%，即可引起顯著的吸收不良，切除70%以上，可出現嚴重症狀甚至死亡；十二指腸、近段空腸、遠段迴腸是小腸消化和吸收的主要腸段，只要保留上述腸段，即使切除中段小腸的50%，病人仍可耐受，但如切除遠段迴腸達2/3，或切除了迴盲瓣和25%的空腸可引起嚴重的腹瀉和吸收不良。因此在實施小腸切除手術中，在保證病人生命基本安全的情況下儘可能的保留主要部位的小腸有足夠長度的、具有活性的腸管是減少本病發生的重要措施。影響短腸綜合徵的常見因素（表3）。
相關藥品
水溶性維生素、葡萄糖、麥芽、膽酸、三磷酸腺苷、腺苷、高血糖素、胰酶、蛋氨酸、氧、凝血酶、水解蛋白、甘油、奧美拉唑、甲硝唑
相關檢查
膽囊收縮素、胃泌素、生長激素、維生素D