病態竇房結綜合徵 2009年01月18日修訂版

概 　述      

病態竇房結綜合徵，簡稱病竇綜合徵，多由冠心病、高心病、風溼性心臟病及各種心肌疾病導致竇房結及其周圍組織病變，從而引起竇房傳導功能障礙，出現以竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏爲主的心律失常，甚則出現暈厥和猝死。由於本病起病隱匿，進展緩慢，發病原因尚未完全明確，故對本病的早期診斷及治療帶來一定的困難。目前對嚴重患者主張安裝起搏器，但由於價格昂貴，尚難在我國普及，且有資料表明，國外患者安裝起搏器的病死率仍在18％～33％。因此，從中醫藥中尋找治療病竇綜合徵的途徑已引起廣泛的重視。

病竇綜合徵以其臨牀主要脈症，如嚴重之遲脈、心悸、胸悶，或遲——數脈交替出現等，似可歸屬於中醫學“遲脈證”或“寒厥”之範疇。最早的論述見於《黃帝內經》，如“寒厥者陰氣盛，陽氣衰”，“其脈遲者病”，“遲者爲陰”，表明本病屬陰寒證。之後，漢代張仲景在《金匱要略》中說：“寸口脈遲而澀，遲則爲寒，澀則爲血不足，趺陽脈微而遲，微則爲氣，遲則爲寒。”寒氣不足則手足厥冷，指出了氣血不足是寒厥之病機。在治療上《內經》首開“寒者溫之、虛則補之”之大法。晉代王叔和則提出“遲者宜溫藥”的觀點。時至今日，上述治則仍具有臨牀指導意義。

現代中醫對本病的研究始於1975年，首篇論文是以益氣養陰、通陽活血法治療6例取得顯效的報道。此後20餘年，廣大醫者立足於臨牀實踐，對本病之病因病機、脈象、治則、方藥等開展了廣泛深入的探討，力求把中醫對本病的認識及治效提高到一個新水平。近年來通過臨牀觀察，本病除陽虛之外還可兼見不同程度之陰虛、氣滯、痰溼、瘀血等症狀，此雖系陽損及陰，陽虛寒凝，陽虛溼滯，陽虛血瘀所衍生之病理產物，但又常成爲本病致病因素或誘發因素，因而進土步豐富了病因學說。在脈象方面，遲脈爲病竇綜合徵的特徵脈象，但臨牀上隨病情變化又常可與澀、結、代兼見，伴暈暈厥者，可見到損脈，若出現阿斯綜合徵時，亦可見到敗脈，進一步掌握脈象，有助於預後判斷。對本病臨牀分型，目前雖無統一模式，但總以虛證或虛中夾實爲多，隨着臨牀和實驗研究的深入，正趨向逐步統一。治則方面，從歷代文獻來看，載述最早且最多的首推溫補之法，現已逐步擴大到養陰、化痰、活血化瘀，以至理氣等諸法。同時觀察到，本病病位雖在心，但與腎亦密切相關。因此，現在運用溫陽法已從單純溫心陽發展到大補元氣，溫補命門之火及溫運脾陽等法，給臨牀方藥提供了新的思路和方法。

在臨牀上除以內服藥爲主外，還積極挖掘傳統療法，如單方驗方，或鍼灸、氣功等法，不同程度地提高了療效。同時實驗室開展了對部分中藥的藥理藥化實驗，如已發現附子具有激動β一受體效應，可增快心率。某些溫陽藥如肉桂、肉蓯蓉等，可能通過改變細胞核的結構而調節DNA與RNA及蛋白質的合成功能，從而增加竇房結自律性，改善其傳導性而增快心率。

20餘年的資料表明，中醫治療病竇綜合徵有較顯著的成就，但在鞏固長期療效及實驗研究方面尚嫌不足。

病因病機      

綜合古今醫家的有關論述，可綜合歸納如下：

寒溼含心 常年野外工作或久居嚴寒潮溼之地，以及汗出當風，或因失治誤治，導致衛氣虛弱，無力驅除邪毒等，致寒溼陰毒，侵犯肺衛，衛陽被遏，日久，更易傷及陽氣，陽氣日衰，邪毒漸進而羈踞於心，禍及心陽，心陽不振則難以推動氣血運行，故作遲脈之證。

心腎陽虛 素體虛弱，粟賦不足，或高齡年邁，或大病久病之後，導致心腎陽氣虛損而致病。腎陽又稱“真陽”，主持人體一身之陽氣，真火旺則脈動而速，真火微則脈動遲緩。又腎與心一氣相通，統屬少陰，水火相濟以共同維持心體功能，元陽式微，陰寒自生，腎心互濟匱乏，以致君火發動無權，病竇乃成。

脾虛溼阻 脾陽素虛，或因過食肥膩甘厚之品，或暴飲暴食，忍飢挨餓，或勞力過度，脾胃招損，氣機失降失調，中焦壅塞，脾陽失健，運化水溼無權，以致津血水溼積聚化成痰濁，侵入脈道，阻遏陽氣，上蒙胸陽，以致心體難啓而發本病。

瘀血內阻 瘀血常爲氣虛、氣滯或外傷之病理產物，瘀血一旦形成，阻於脈中，又爲致病因素。瘀血沉粘於血脈之中，壅塞脈道，致氣血流行失暢或堵塞，加之陽虛寒凝，更使瘀積加重脈道不利。

辨證分型      

目前各地對病竇綜合徵的辨證分型較爲繁多，經綜合資料，結合病因病機及臟腑虛損情況，臨牀最常見的類型可歸納如下：

1.心陽不振 脈象以緩爲主，兼可見剄遲脈，同時伴見胸悶、胸痛、頭昏、心悸、氣短，活動後加劇，或畏寒，四肢欠溫，面色咣白。舌質淡，苔薄白。此型一般病情較輕，或病程較短。

2.氣陰兩虛 脈遲，頭暈乏力，胸悶心悸，無明顯的畏寒或四肢不溫，反見口乾咽痛，失眠多夢，煩躁易怒，小溲黃少，大便祕結。舌質暗紅少津，舌苔薄黃。

3.痰瘀阻絡 脈遲滑或遲澀，胸膈滿悶，喉間痰聲漉漉，或胸悶氣憋，心痛徹背，且痛處固定不移，同時伴見頭痛如刺或昏蒙，身倦嗜睡，納食乏味。舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白潤。

4.心腎陽虛 心胸憋痛，時時欲僕，甚至昏厥，心悸氣短，動則尤甚，面色晦滯，頭昏耳鳴，腰痠膝軟，小便清長。舌質淡胖邊有齒印，脈沉細遲。

本病若不及時治療，陽氣虧損日久，勢必導致陰精不足，最終陰陽俱損，若見到脈象乍疏乍數，或“脫脈”、“疾脈”、“損脈”、“敗脈”、“雀啄脈”，並伴見胸悶痛欲絕，冷汗涔涔，氣促難以接續等症，則爲陰陽離決，心力衰竭之徵兆，應及時採取扶危固脫之措施。

治療

療效標準      

病竇綜合徵的萜牀療效評定，目前尚無統一標準，綜合各地臨牀資料，擬定如下：

基本治癒：臨牀症狀基本消失，心律轉爲正常，竇性心率＞60次／分，且停藥半年內無復發。

顯效：臨牀症狀大部分消失，心律基本正常，竇性心率接近60次／分或平均增加8次以上。

有效：臨牀症狀部分消失，心律較前有所改善，竇性心率平均增加5次或以上。

無效：臨牀症狀未見減輕，心率尚未恢復正常，竇性心率平均增加不足5次。

分型治療

（1）心陽不振

治法：溫通心陽，益氣復脈。

處方：桂枝9克，甘草3克，炙麻黃5克，細辛4克，黨蔘15克，黃芪20克，白芍12克，生薑3片，大棗20克，麥冬12克。

加減：陽虛甚可酌加附子、肉桂；兼血瘀酌加當歸、丹蔘；胸悶痛可酌加薤白、瓜蔞；心悸怔忡甚加遠志、龍骨、牡蠣。

用法：每日1劑，水煎，分2次服。

常用成方：桂枝湯、桂枝甘草湯、保元湯、桂枝加附子湯等。

（2）氣陰兩虛

治法：益氣滋陰，養心通脈。

處方：黃芪15克，黨蔘15克，麥冬12克，五味子5克，石斛15克，生地12克，炙甘草4克，黃精9克，枸杞子12克，枳殼9克。

加減：兼陽虛可酌加桂枝、細辛；失眠多夢加酸棗仁、朱茯神；大便祕結加火麻仁、郁李仁；兼血瘀酌加赤芍，丹蔘。

用法：每日1劑，水煎，分2次服。

常用成方：有炙甘草湯、生脈散、補心丹、柏子養心丸、酸棗仁湯等。

（3）痰瘀阻絡

治法：滌痰通陽，化瘀通絡。

處方：全瓜蔞12克，薤白9克，姜半夏9克，桂枝6克，當歸12克，赤芍9克，紅花3克，桃仁10克，枳殼10克，鬱金10克，遠志6克，石菖蒲10克，白朮10克。

加減：若痰鬱久有化熱之勢，可加竹瀝、川貝；心胸陣痛劇烈加蒲黃、五靈脂；氣虛加黨蔘；食慾不振加山楂、麥芽、陳皮。

用法：每日1劑，水煎，分2次服。

常用成方：二陳湯、導痰湯、溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯、失笑散、血府逐瘀湯、丹蔘飲、桃紅四物湯等。

（4）心腎陽虛

治法：溫通心腎，益氣復脈。

處方：制附子15克，仙靈脾12克，桂枝10克，細莘4克，炙黃芪20克，黨蔘15克，巴戟天12克，千姜5克，鹿角膠6克，麥冬12克，丹蔘12克，枳殼1O克。

加減：胸悶痛加紅花、玄胡索；兼有陰虛加石斛、玉竹；四肢厥冷加炙麻黃、肉桂；心悸怔忡，心陽欲脫加龍骨、牡蠣。

用法：每日1次，水煎，分2次服。

常用成方：真武湯、桂附蔘茸丸、右歸丸、四逆湯、腎氣丸、附姜歸桂參甘湯等。

臨牀若見陰陽俱損，即將離決之危候，急當回陽固脫，以大劑獨蔘湯或參附湯，或參附龍牡湯等以回陽救逆，並及時結合西醫搶救措施，待患者脫離危險，可再參照辨證分型進行治療。

療效：根據22篇臨牀資料報道，以中藥辨證治療病竇綜合徵共395例，基本治癒41例，顯效160例，有效167例，無效27例，總有效率爲93.1％。

專方治療       

（1）心腦活血湯

組成：生黃芪60～90克，雞血藤20克，丹蔘30克，瓜蔞15克，茯苓15克，川芎15～30克，赤芍12～15克，桃仁15克，紅花9克，桑寄生24克，麥冬15～30克，玉竹30克，生蒲黃10克，麝香0。15～0。3克（沖服）。

加減：氣虛加人蔘；血虛加當歸、首烏；腎陽虛加淫羊藿；腎陰虛加生地。

用法：每日1劑，待病情緩解後，可2日1劑，水煎，分2次服，40～45劑爲一療程。

療效：共治療20例患者，其中基本治癒2例，顯效15例，好轉3例，總有效率爲100％。

（2）護心丹

組成：主要成分爲麝香、人蔘、三七、蟾酥等。

用法：口服，每次2～3粒，溫開水吞服。

療效：27例患者接受治療，顯效6例，有效11例，無效10例，總有效率爲63％。

老中醫經驗      

趙紹琴醫案

張×，男，43歲。1973年8月22日就診。經某醫院確診爲“病態竇房結綜含徵”。用阿托品、異丙基腎上腺素等西藥治療，效果不佳，每墾期發作1～2次，表現爲頭暈，胸悶憋氣，心率在40次／分以下。患者不同意裝置人工起搏器，要求中藥治療。刻診：陣陣心屮慌，胸悶憋氣，心煩，夜寐多夢。舌紅，體瘦，脈沉遲，按之弦細而滑。辨證：肝腎陰虛，虛熱上擾。治以滋補肝腎，泄其虛熱。

處方：北沙蔘30克，麥冬15克，枸杞子15克，淡附片（先煎）、菟絲子各12克，熟地18克，桂枝、仙茅、仙靈脾、黨蔘各9克，金櫻子10克。

服中藥時，停用一切西藥，6劑之後，自覺症狀明顯好轉，胸悶憋氣未發作，心臟無停跳現象，心率50次／分。連服30餘劑。再診：1973年11月10日。因雜投溫補，出現心煩多夢，小便色黃。舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑。辨證：陰分不足，虛熱上擾，溼熱積滯互阻不化，氣機失調，升降失和。治以滋腎水以制虛火，補下元少佐泄熱。

處方：沙蔘24克，黨蔘、麥冬、天冬、金櫻子、仙靈睥、仙茅、柴胡、黃芩、焦三仙各9克，生地12克，白芍15克，芡實、桑寄生各18克。

服藥1月餘，病情穩定，未發生胸問、頭暈、心臟停跳等現象，心率維持在60次／分。隨訪半月，一切如常。

按：初診時，辨證沒有囿於脈沉遲和心悸胸悶，而着眼於心煩，夜寐多夢，舌紅，體瘦症象，抓肝腎陰虛爲本，虛熱上擾爲標。藥用甘寒爲主以蕎心腎之陰，同時根據陰陽互根之理，酌加附子、仙靈脾、仙茅之品以助心腎之陽，以冀陰平陽祕。後來患者在陰分不足的基礎上，兼有溼熱積滯，故藥用柴胡、黃芩、焦三仙以分化溼熱積滯，而取得滿意療效。

用藥規律      

根據對1975年至1990年共27篇臨牀報道文獻統計，治療病竇綜合徵共使用了68味中藥，因此用藥相對集中。茲將其中用藥20例以上者列表如下：

從表中可看出附子上味，無論在應用例數及文獻篇數均爲鰲魁。附子大辛大熱，歷來爲回陽補火之上品，運用於以“陽氣虛寒”爲病機之病竇綜合徵很爲吻合，且已得到現代藥理實驗證明。其次爲桂枝、黨蔘、黃芪、細辛、麻黃、麥冬等藥。有資料表明，溫陽益氣藥的增率作用優於單一益氣藥，而黃芪、黨蔘集溫陽益氣於一身，故爲首選藥之一。桂枝和營通脈，麻黃、細辛性溫熱，據藥理證實，亦具有增快心率之功效。實踐證明，溫陽益氣藥若和麻黃、細辛或活血藥配伍，其效果更能相得益彰。爲防長期服用溫陽藥耗津傷液，故又以麥冬養陰以養心護津。

病竇綜合徵用藥不多，治療原則不外乎“溫陽、益氣、滋陰和血”，但如何體現中醫辨證論治與辨病施治兩相結合的特點，值得進一步深入研究。

其他療法

（1）鍼灸

①體針

取穴：主穴：內關、心俞、大陵、太溪、神堂。配穴：神門、完骨、膈俞、志室、膻中、足三裏。或第一組主穴取內關、神門，配足三裏；第二組主穴取心俞、神堂，配三陰交。

操作：主穴每次取2穴，胸背與四肢穴相配，酌加配穴。均取雙側穴位，針心俞、神堂時，取俯臥位，針體與皮膚呈70°角，向脊柱方向斜刺，深度爲1寸，以補法爲主，神堂、志室穴上加艾條溫灸，餘穴可加用G6805治療儀進行電刺激，穴位交替使用，每日1次，留針30～4o分鐘，中間行鍼2次，每次約1分鐘，7天爲一療程，療程間隔1天。

療效：共治療2例，1例患者於第8療棋後心率達65次／分，第13療程後心率維持70次／分；另1例患者經24次治療後，症狀消失，心率60次／分，心電圖明顯改善，半年後隨訪，自覺良好，堅持日常工作。

②艾灸

取穴：心俞穴（雙）

操作：用三分大之艾炷直接灸，兩穴各灸九壯。灸畢敷以灸瘡膏，每日清潔瘡面，更換膏藥，直至灸瘡癒合。

療效：治療1例，僅施灸1次，心率即增至78次／分，此後心率始終維持在72～78次／分之間。一年後隨訪，療效鞏固。

（2）單方驗方

補骨脂片

組成：補骨脂

用法：製成片劑，每片含生藥1。4克，每次3～5片，1日3次口服，1個月爲一療程。另根據療效、合併症及臨牀症狀，隨證配服成藥。

療效：共治療10例，平均心率提高20次／分，其中6例症狀基本消失，4例症狀顯著改善。

（3）氣功

功法：借用“真氣運行法”之治則，先於膻中呼氣，激發胸中陽氣升發，濁陰消退，一月後，加練“大雁功”，升發陽氣，疏通經絡。

療效：1例經3月練功後，心悸減少，諸症基本消失，心率62次／分。

其他措施      

病情穩定時，可適量參加輕微體力活動，動靜結合。病情發作時，應臥牀休息，避免活動。平時飲食以低鈉爲主，以減輕心臟負擔，同時忌菸酒。