5 疾病概述
子宮頸肉瘤是一種少見的惡性程度較高的女性生殖道腫瘤。宮頸肉瘤因發病率低，無特異性臨牀表現，不少患者是在手術，包括宮頸肌瘤切除術及術後病理學檢查時才發現。好發於中年婦女，常見發病年齡在50歲左右，絕經期前後婦女居多。國內文獻報道發病年齡17～74 歲，國外文獻報道其中位年齡55 歲。
體徵
(1)宮頸明顯增大，可呈結節狀，實質偏軟。
6 疾病描述
子宮頸肉瘤是一種少見的惡性程度較高的女性生殖道腫瘤。宮頸肉瘤因發病率低，無特異性臨牀表現，不少患者是在手術，包括宮頸肌瘤切除術及術後病理學檢查時才發現。宮頸增大，尤其是宮頸突然增大，伴陰道出血，陰道分泌物明顯增多，應懷疑有宮頸肉瘤的可能。
7 症狀體徵
1.症狀
(1)陰道異常出血：爲主要表現，絕經前病人以經量多、經期延長、陰道不規則出血爲主；絕經後病人則表現爲絕經後陰道流血，其發生率爲45.1%～70%。
(2)腹痛：也是常見的症狀之一，由於肉瘤發展快，生長迅速，患者常見腹脹隱痛。
(3)陰道分泌物增多：可呈漿液性、血性，若合併感染，可呈膿性或惡臭。
(4)壓迫症狀：當腫塊增大壓迫膀胱或直腸，可表現爲尿頻、尿急和尿瀦留，大便困難和裏急後重。
2.體徵
(1)宮頸明顯增大，可呈結節狀，實質偏軟。
8 疾病病因
子宮頸肉瘤發生於子宮頸肌肉及間質組織，惡性程度較高，爲中胚葉腫瘤，可來自宮頸肌層、宮頸管內膜間質、結締組織、上皮或血管，也可爲上述多種成分的混合性腫瘤，與宮體肉瘤相比僅爲其1/10～1/15。發病原因不確切，可能與以下因素相關：
1.與口服避孕藥及雌激素的關係 長期口服避孕藥(＞15 年)，肉瘤發生的危險性增大，主要爲平滑肌肉瘤。長期使用非避孕類雌激素也增加肉瘤發生的危險性，主要是苗勒管混合瘤。也有文獻報道部分平滑肌肉瘤組織中存在雌、孕激素受體，爲雌激素依賴性腫瘤，血中雌激素水平也較正常對照組爲高。
2.與體重指數的關係 流行病學研究發現，高體重指數的婦女，肉瘤的發生率增加，包括各種類型的子宮肉瘤，在這部分患者中雌激素水平增高。有多種機制，包括雄烯二酮在外周脂肪組織中的轉化，非蛋白結合的雌激素的增加，雌二醇的降解代謝下降。
4.社會經濟地位 平滑肌肉瘤少見於社會經濟地位較高的婦女，苗勒管混合瘤見於社會經濟地位較低的婦女。
9 病理生理
宮頸肉瘤遠處轉移途徑以血行播散爲主。宮頸肉瘤組織病理學類型包括：平滑肌肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、宮頸間質肉瘤、血管內皮或外皮細胞瘤、淋巴瘤、未分類肉瘤。其中平滑肌肉瘤佔大多數，其次是屬於間質肉瘤的脂肪肉瘤及惡性中胚葉混合瘤。
1.平滑肌肉瘤
(1)起源：可來自肌層的平滑肌纖維，也可來自原有的平滑肌瘤。
(2)肉眼形態：
①像平滑肌樣生長，肌壁間佔2/3，黏膜下1/5，漿膜下1/10。
②有清楚的假包膜，但也可瀰漫生長，與肌層沒有界限。
①核分裂象＞5/10HP。
②細胞異型性。
當肌瘤內部分肌細胞惡變者稱肌瘤肉瘤變，整個肌瘤都惡變的則稱爲平滑肌肉瘤。
2.子宮內膜間質肉瘤
(1)起源：子宮頸內膜的間質細胞，大多數發生在絕經後，但在生育年齡和兒童都可發生，佔生殖道惡性腫瘤的0.2%，分爲高度和低度惡性的間質肉瘤。
(2)內膜形態特點：低度惡性的肉瘤內膜可形成單個或多個息肉狀腫塊，有時充填整個頸管，基底寬，浸潤肌層。高度惡性的間質肉瘤常形成柔軟的息肉狀或分葉狀的腫塊向頸管突出，腫瘤2～3cm 大小，浸潤肌層、血管及漿膜面。
(3)組織形態特點：低度惡性的間質肉瘤其增生的內膜間質細胞侵入肌層肌束間，核分裂象＜3/10HF。高度惡性的間質肉瘤其組織形態常呈均質型、多形型，核分裂象＞10/10HF，甚至可達20～30/HF。
(1)肉眼形態：腫瘤生長於子宮內膜，常見於宮頸後脣，呈息肉狀突向頸管內。可以是多發性的，呈分葉狀，可向宮頸口突出。
(2)組織形態：有癌和肉瘤二種成分，癌的成分往往是內膜樣腺癌(90%)，也可以是透亮細胞型，黏液杯狀細胞型，少數情況下可以是鱗癌。
臨牀分期：宮頸癌的臨牀分期已有70 多年的歷史，歷經數次修改、逐步完善，開始時將腫瘤浸潤到盆壁即“冰凍骨盆”列爲Ⅳ期，在1937 年修改分期時定爲Ⅲ期；1950 年修改分期時決定將宮體受侵不作爲分期的標準(原分期宮體受侵定爲Ⅱ期)；1961 年的分期標準明確0 期癌爲原位癌、上皮內癌，並指出0 期癌病例不包括在任何治療統計中。1970、1985 年又有了隱匿癌(OCC)的概念，以及在Ⅲ期中增加了腎盂積水或腎無功能。以後又將0 期和Ⅳ期的標準做了說明等。2003 年在聖地亞哥(智利)召開的FIGO 會議上，又對Ⅰ期的分期標準進行了修訂。此次修訂後的宮頸癌臨牀分期標準即爲目前國際統一使用的分期標準。
0 期：原位癌、上皮內癌(此期病例不列入任何治療統計中)。
Ⅰ期：病變侷限子宮頸(宮體是否受累不予考慮)。
Ⅰa 期：僅在顯微鏡下鑑別的浸潤癌。肉眼所能見到的病變，即使淺表浸潤，也屬Ⅰb 期；間質浸潤的深度＜5mm，寬度＜7mm(浸潤深度從腫瘤部位上皮或腺體基底膜向下＜5mm)，靜脈或淋巴管區的浸潤不改變分期。
Ⅰa1 期：間質浸潤深度＜3mm，寬度＜7mm。
Ⅰa2 期：間質浸潤深度爲3～5mm，寬度＜7mm。
Ⅰb1 期：臨牀可見病變直徑＜4cm。
Ⅰb2 期：臨牀可見病變直徑＞4cm。
Ⅱa 期：無明顯宮旁浸潤。
Ⅱb 期：有明顯宮旁浸潤。
Ⅲ期：病變浸潤達盆壁，直腸檢查時腫瘤與盆壁間無間隙；癌累及陰道下1/3；無其他原因的腎盂積水或腎無功能。
Ⅲa 期：病變未達盆壁，但累及陰道下1/3。
(3)分期注意事項：
②Ⅰa(Ⅰa1 及Ⅰa2)期診斷必鬚根據顯微鏡下的觀察確定。
③Ⅲ期的診斷應爲宮旁浸潤達盆壁、腫瘤與盆壁間無間隙，而且增厚爲結節狀時，方能確定。
④即使根據其他檢查定爲Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性輸尿管狹窄而產生腎盂積水或腎無功能時，亦應列爲Ⅲ期。
⑤膀胱泡樣水腫不能列爲Ⅳ期。膀胱鏡檢查見到隆起及溝裂，並在同時通過陰道或直腸能確診證實該隆起或溝裂與腫瘤固定時，應視爲膀胱黏膜下受侵，膀胱沖洗液有惡性細胞時，應在膀胱壁取活體組織病理檢查證實。
10 診斷檢查
診斷：除病史、體徵外，診斷主要依靠術中肉眼所見及有賴於冰凍切片檢查。若肉眼觀腫塊呈魚肉樣改變，組織脆，伴有出血壞死，應送冰凍切片檢查以明確診斷。
其他輔助檢查：
1.彩色脈衝多普勒超聲檢查 宮頸肉瘤可表現爲子宮動脈充盈，並在瘤周圍和中央區有新生血管形成，出現舒張血流，並有子宮動脈血流增加，在多普勒超聲上表現高舒張血流和低阻抗。其平均RI 較肌瘤明顯下降。
3.診斷性刮宮 診刮是早期診斷子宮肉瘤的方法，但須注意組織切片檢查陽性者可確診，結果陰性者尚不能排除診斷。診斷性刮宮對子宮平滑肌肉瘤診斷性價值不大，陽性率低，文獻報道是10%～8.2%。診刮在診斷子宮內膜間質肉瘤及惡性苗勒管混合瘤中陽性率較高，有文獻報道陽性率分別爲100%及66.7%。這是由於這兩種肉瘤病變位於內膜間質。由於惡性中胚葉混合瘤有癌和肉瘤多種成分，而且因診刮取材及鏡檢的侷限性，有時術前也難以確診，常誤診爲宮頸腺癌，故可疑病例可重複取材。
12 治療方案
治療原則：目前主張採用綜合治療，以手術治療爲主，放射治療爲輔，術前術後全身或腹腔內應用化療。如臨牀症狀及B 超高度提示有宮頸肉瘤者，術中應高度重視。
1.手術治療 Ⅰ期～Ⅱa 期宮頸肉瘤應採用廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術加大網膜切除，但未作爲常規。有文獻報道有10%～37%的病例可有大網膜轉移，是一個常見的轉移部位。腫瘤較大的可在術前加用全盆腔放射治療，使瘤體縮小，並通過纖維化阻塞血管牀及淋巴牀，有利於手術切除，減少醫源性播散，提高存活率。
2.放射治療 放射治療對宮頸肉瘤的作用並不十分明確，大多數學者認爲敏感性較低，但子宮內膜間質肉瘤相對較敏感。儘管如此，對以下幾種情況可考慮放射治療：
(1)對某些大的腫瘤，術前放療可提高手術切除率。
(2)術後再加盆腔照射對預防局部復發有一定效果。
(3)對手術不能切淨的病竈可於術後加用放射治療。
(4)對復發病竈侷限於盆腔或腹腔者儘可能再次手術切除轉移竈後加用放射治療。
(5)對不宜手術者可單用放射治療。
3.化療 作爲主要的綜合治療方法之一，近年來多主張以多種藥物聯合應用，於術前應用1～2 個療程使瘤體縮小有利於手術切除。術後輔助化療目的多在於預防遠處轉移。
對宮頸肉瘤有效的化療藥物包括：多柔比星(阿黴素)、環磷酰胺、異磷酰胺、長春新鹼、放線菌素D(更生黴素)、氟尿嘧啶、達卡巴嗪(氮烯咪胺)等。常用聯合化療方案有；CyADIC 方案、VAC 方案、ADI 方案。
(1)CyADIC 方案：
環磷酰胺500mg/m2 靜注，第1 天。
長春新鹼1mg/m2 靜注，第1、5 天。
每3 周重複1 週期。
(2)VAC 方案：
長春新鹼1mg/m2 靜注，第1 天。
放線菌素D(更生黴素)400mg 靜注，第1～5 天。
環磷酰胺600～800mg/m2。靜注，第1 天。
每3～4 周重複1 週期。
(3)ADI 方案：
異環磷酰胺6～7.5g/m2 靜滴72h。
美司鈉10g/m2 靜滴96h。
每3 周重複1 週期。
(4)單用異環磷酰胺方案：
異環磷酰胺1.2g/m2 靜滴，第1～5 天。
美司鈉300mg/m2 靜滴，每4 小時1 次,3 次/d，第1～5 天。
14 預後及預防
預後：宮頸肉瘤預後較差。影響預後的主要因素包括：臨牀分期、組織病理學類型、組織學分級等。
1.臨牀手術病理分期 Ⅰ～Ⅱ期五年存活率59.2%，Ⅲ～Ⅳ期2 年存活率爲23.2%，是最有意義的預後指標。
2.病理學類型 與預後有明顯關係。平滑肌肉瘤及低度惡性的間質肉瘤預後較好，而高度惡性的間質肉瘤、惡性中胚葉混合瘤預後最差，有文獻報道5 年存活率約30%。
3.組織學分級 細胞形態、細胞異型性程度及核分裂象的多少與預後密切有關。細胞異型性大及核分裂象越多預後越差。
4.術後殘留病竈 是影響生存率的獨立預後因素。
預防：由於子宮頸肉瘤惡性度高且無特異性的臨牀表現，故應做好病因預防。對婦女特別是高發人羣應進行定期體查，以做到早期診斷、早期治療並做好隨訪工作。