7 相關解剖
7.1 1.蹠趾骨
足的蹠部如同手的掌部，由5個長骨構成（圖3.9.2.3.4.2-0-1，3.9.2.3.4.2-0-2），在長軸上互以蹠骨間隙相隔，第1蹠骨比其他蹠骨短而粗，第2蹠骨最長。蹠骨可分爲體、小頭及底3區。蹠骨小頭比掌骨小頭狹窄而兩側較扁。體爲三棱形，在矢狀方向呈彎曲，向足背凸隆。底與遠側列跗骨形成特殊的關節面：蹠骨與跗骨不在同一平面上，構成一個上方隆凸下方凹陷的穹窿，構成足的3點着力點。
趾骨的形狀與數目與指骨相同，僅大小與指骨不同。
趾的趾骨比拇指粗，其餘各趾骨遠比指骨小。
7.2 2.足趾肌肉
（1）趾長伸肌：起自脛骨上端，腓骨小頭，腓骨前嵴，前肌間隔，骨間膜及小腿筋膜。總腱分爲5個腱通過十字韌帶下的外側管，4個腱止於第2至第5末節趾骨背側，第5腱止於第5蹠骨底。伸第2～5趾及抬足。
（2）長伸肌：起自腓內側面下2/3及骨間膜的鄰近部。其腱在十字韌帶下通過中間管而止於末節趾骨基底背側。伸趾及足，提起足內側緣。
（3）趾長屈肌：起自脛骨後面中1/3及小腿筋膜深層。腱行於內踝後方分裂韌帶下的特殊管內，走向足底與蹠方肌結合並分成4個腱，止於第2～5趾末節趾骨底。屈第2～5趾，屈足及旋外。
（4）長屈肌：起自腓骨下2/3後肌間隔。肌腱通過分裂韌帶下的特殊管徑距骨及跟骨的溝內而到足底止於末節趾骨，使趾屈曲，足屈及旋外（圖3.9.2.3.4.2-0-3）。
（5）趾短伸肌：起自跟骨上面及外側面，三個細腱與趾長伸腱斜相交叉，向第2～4趾背而行與趾長伸腱合併。伸2～4趾，並向外側牽引。
（6）
短伸肌：起自跟骨前部止於趾近節趾骨底，腱下有足背血管通過。伸趾。
（7）展肌、短屈肌、內收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、趾短屈肌、蹠方肌、蚓狀肌、骨間蹠側肌及骨肌背側肌略（圖3.9.2.3.4.2-0-4～3.9.2.3.4.2-0-6）。
上述（1）～（4）爲外在肌，（5）～（7）爲內在肌。
7.3 3.足趾神經
脛神經於內踝後分裂韌帶下分爲足底內側神經及足底外側神經。足底內側神經相當於正中神經，足底外側神經相當於尺神經。足底內側神經支配展肌、趾短屈肌、短屈肌及第1、2蚓狀肌，該神經又分爲3根趾底總神經並各自又分爲兩個趾底固有神經而佈於趾至第4趾各相對側的皮膚。足底外側神經分深支及淺支發出趾底神經至小趾的外側面及第4趾的相對側。足底外側神經支配蹠方肌、小趾展肌、小趾屈肌、第3、4蚓狀肌、骨間肌及
內收肌。
7.4 4.動脈
（1）脛後動脈：於內踝下出分裂韌帶後分足底內側動脈及足底外側動脈。足底內側動脈在足底內側溝內，其末端與第1蹠底動脈相吻合；足底外側動脈在足底外側溝內向第5趾外側發出固有趾底動脈，向內與足背動脈深支吻合構成足底弓，併發出4條蹠底動脈。而第1蹠底動脈又發出3根趾底動脈，在第1蹠底遠1/3處與足底內側動脈構成一X形交叉。這一血管走向爲足趾組織移植提供了又一個供血系統。
（2）脛前動脈：出十字韌帶後行至足背稱足背動脈。通過距骨、舟骨、第2楔骨及其關節囊的背面，至足背中份行於短伸肌腱的深面，繼續向前延伸外側爲短伸肌，內側爲長伸肌腱。在第1、2距骨間隙的近側端附近分爲兩個終支：足底深支在第1骨間背側肌兩頭之間走向足底；第1蹠背動脈。第1蹠背動脈又發出
趾腓側趾背動脈及第2趾脛側趾背動脈。另外足背動脈還發出跗內側、跗外側動脈及弓形動脈。弓形動脈向遠側發出第2、3、4蹠背動脈（圖3.9.2.3.4.2-0-7）。
（3）基於足底血供來源於脛後動脈，足背血供來源於脛前動脈，而終末支又互相構成交通。因此，當切取趾、趾甲皮瓣，第2足趾及第2、3足趾時，可切取足背動脈-足底深支-第1蹠背動脈及足背動脈-足底深支——第1蹠底動脈兩個供血系統。
（4）足背動脈：爲脛前動脈直接延續，始於外、內踝連線的中點，終於第1蹠骨間隙近側端，通常有兩條伴行靜脈。足背動脈主幹偏向正常位置內側佔4.2%；偏外側佔5.8%，後者常常始於腓動脈。足背動脈極細或缺如者3.8%～6.7%。成人正常足背動脈幹長爲6.5～8cm，外徑爲2～3.5mm，足背動脈乾的任何部位均可發出纖細的皮支，大的皮支以其近側段較多，成人近側段一般爲0.4～0.5mm；中間段爲0.3～0.5mm；遠側段爲0.3～0.4mm。而第1蹠背動脈也發出較多纖細的皮支與附近動脈互相吻合，形成皮膚動脈網。以上的解剖特點爲切取足背皮瓣及帶足背皮瓣的第2趾、趾或甲瓣移植提供了重要的解剖依據。
（5）第1蹠背動脈：位於第1背側骨間肌與皮膚之間，與同名靜脈伴行，其內側爲腓深神經的皮支（圖3.9.2.3.4.2-0-8）。第1蹠背動脈在第1蹠骨間隙的位置按Gilbert的分型可分爲三型（圖3.9.2.3.4.2-0-9）。
Ⅰ型：第1蹠背動脈走在第1蹠骨間背側肌皮面或被淺層肌纖維覆蓋，達第1蹠骨間隙遠側端，走在蹠橫深韌帶背側，移行爲趾背動脈。Ⅰ型出現率爲45%～66%，第1蹠背動脈行走於皮下與第1蹠骨間背側肌表面之間，大部分爲足背動脈之延續，稱Ⅰa；凡行走於第1蹠骨間背側肌之淺層稱Ⅰb。
Ⅱ型：第1蹠背動脈位置較深，起於足底深支下份，穿骨間背側肌前行，該動脈常於第1蹠骨間隙遠側1/3處跨越至骨間背側肌的表面，爲Ⅱa；若完全行走於骨間背側肌之深層，於足底深支上還發出一支細小動脈，沿骨間背側肌表面行走爲Ⅱb。Ⅱ型出現率爲22%～46%。
Ⅲ型：第1蹠背動脈極細或缺如。這一細小的第1蹠背動脈不足以提供足趾組織移植術後的血供。Ⅲ型出現率爲8.4%～12%。當術中遇到Ⅲ型時操作較困難，需細心向深處解剖，採用足背動脈-足底深支-第1蹠底動脈這一供血系統來切取足趾組織。
（6）足底深支：由足背動脈發出，於第1蹠骨間隙近側端穿第1蹠骨間背側肌兩頭之間下降通向足底，與足底外側動脈吻合構成足底弓。在足趾組織移植術中遇第1蹠背動脈Ⅰ～Ⅱ型時，爲了保持足背動脈-第1蹠背動脈的連續性，常切斷結紮足底深支；若術中遇Ⅲ型時則需保留深支，以足背動脈-足底深支-第1蹠底動脈這一供血系統來切取足趾組織。足底深支外徑爲1.8～3.0mm。
（7）第1蹠底動脈：來自脛後動脈，發自足底弓。第1蹠底動脈主要提供趾和第2趾蹠側血供。第2蹠底動脈發自足底弓的最後一支蹠底動脈，與來自足背動脈的足底深支匯合後，該動脈於第1蹠骨中段向脛側鑽入第1蹠骨蹠側面，並向遠側延行於第1蹠骨遠1/3的蹠底處。該動脈與足底內側動脈，趾脛側趾底動脈在第1蹠骨下1/3蹠底構成X交叉（圖3.9.2.3.4.2-0-10），並繞過趾外側籽骨走在蹠骨頭橫深韌帶下走向第1趾蹼並與來自第1蹠背動脈的趾腓側趾底及第2趾脛側趾底動脈經趾總動脈相吻合，向趾底發出趾腓側趾底動脈及第2趾脛側趾底動脈。以上這一解剖關係爲臨牀提供採用足背動脈-足底深支-第1蹠底動脈這一供血系統來切取足趾組織。根據解剖所見及臨牀實踐，筆者對第1蹠底動脈在足底的不同位置提出了分型：第1蹠底動脈、足底內側動脈及趾脛側趾底動脈在第1蹠骨底遠1/3處X交叉的關係，沿第1蹠骨縱軸線上爲軸線，凡X交叉位於縱軸線之腓側爲CⅠ型；X交叉位於縱軸線上爲CⅡ型；位於縱軸線脛側爲CⅢ型。
7.5 5.靜脈
足部靜脈分深靜脈與淺靜脈（圖3.9.2.3.4.2-0-11）兩組。深靜脈與知名動脈伴行，而淺靜脈是足部的主要回流靜脈，也是足趾組織移植時需切取的靜脈。
①大隱靜脈：是足背和足趾靜脈迴流的主要血管。該靜脈於內踝前方的外徑爲3～5mm。②小隱靜脈：於外踝後方，外徑爲2.2～3mm。③足背靜脈弓：由趾背靜脈匯合而成，該靜脈弓的內側端連大隱靜脈，外側端接小隱靜脈。該靜脈弓典型者92.5%。不成弓者3.3%，弓不完整者4.2%，足背靜脈弓的內側端常有一個瓣膜存在，而它的外側端多數無瓣膜。
8 適應症
遊離足趾移植手指再造術適用於：
1.1～5指全部缺損。
2.2～5指近節中段以近全部缺損，或其他殘存指尚有長度而不能與拇指完成對捏者。
3.2～4指近節中段以近缺損，小指雖完好而不能與拇指完成對捏者。
4.殘存於手掌部的單指或無對指功能的雙指伴有其他手指缺損者。
5.符合以上的先天手指缺如。
6.爲了照顧特殊職業、交際、美容及工作需要，對1～2個手指缺失或部分手指缺損要求再造者，也可予以再造。
7.年齡3～50歲之間，全身情況良好，第1～3趾外形正常。
10 術前準備
2.凡諸關節正常但有僵硬者行被動功能練習，待關節被動及主動伸屈正常。
4.供區與受區的血管做Doppler血流量儀檢測，以瞭解供受區血管條件。
5.術前留置導尿及配血，供、受區備皮。
6.根據手指缺損程度及皮膚、骨關節等條件，結合足趾長短與外形術前應做詳細檢查並精心作手術設計：
（1）第1、2掌骨間有皮膚瘢痕攣縮及貼骨瘢痕，可選用帶瓶樣足背皮瓣帶及蹠趾關節的第2趾移植再造或第2趾加遊離皮瓣組合移植完成修復與再造。
（2）凡保留掌指關節的2～5指缺損者以切取第2趾或有趾蹼相連的第2、3趾爲宜；凡掌指關節已缺損，僅切取一足帶蹠趾關節的第2趾移植再造並同時重建蚓狀肌功能。
（3）凡1～5指缺損，選對側第2趾移植再造拇指，選同側第2或第2、3趾移植再造示、中指或中、環指。再造時應求其精而功能佳爲原則，不能過多切取足趾求其多而影響供足功能。
（4）再造指的骨內固定以不影響術中肌腱張力的調節及術後功能練習爲原則。
11 麻醉和體位
再造一個手指時通常由2個手術組同時進行，當切取雙第2趾行多指再造時可分3個手術組，當行雙拇、手指再造時可分4個手術組同時進行。因此，麻醉應視再造的需要作不同的選擇。
全身麻醉，尤其是小兒較爲安全。
12 手術步驟
以第2～5指於掌指關節以近缺損，選第2、3趾移植再造，示、中指爲例。手術分足部和手部手術組同時進行。
12.1 1.足部手術組
（1）根據2～5指骨殘存長度及手背皮膚條件設計第2、3趾的背側及蹠側矩形皮膚切口（圖3.9.2.3.4.2-1，3.9.2.3.4.2-2）。
（2）沿切口切開皮膚，保留第2、3趾背靜脈弓與大隱靜脈的連續性，大隱靜脈及足背動脈解剖遊離方法同足趾移植拇指再造術。唯一不同處在於保留第2、3趾間血管神經的連續性，僅切斷結紮第3趾與第4趾間的血管（圖3.9.2.3.4.2-3）。遊離兩趾的趾長伸肌腱並盡高位切斷。在蹠側切口內找到第2趾脛側、第3趾腓側趾底神經盡高位切斷標記，第2、3間趾底神經與趾總神經保持其連續性於高位切斷標記之（圖3.9.2.3.4.2-4）。切開第2、3趾的趾長屈肌腱鞘管，盡高位切斷趾長、短屈肌腱（圖3.9.2.3.4.2-5）。
（3）於第2、3趾蹠趾關節處離斷兩足趾，切斷與
趾及第4趾相連的其他組織（圖3.9.2.3.4.2-6），用咬骨鉗咬除第2、3蹠骨頭的軟骨面。此時第2、3趾除有足背動脈及大隱靜脈相連外，其餘組織均已遊離，松止血帶，遊離足趾經熱敷恢復血液循環。足趾組織遊離暫告段落，等待移植（圖3.9.2.3.4.2-7）。
12.2 2.手部手術組
（1）於示、中指或中、環指殘端做X形皮膚切口（圖3.9.2.3.4.2-8）。在切口內找到指固有神經指總神經，伸、屈指肌腱斷頭並遊離鬆解標記之。咬除骨殘端的硬化骨，顯露骨髓腔及骨松質。
（2）在鼻菸窩處做一橫切口，切口內找出頭靜脈及橈動脈並標記之。手部準備手術暫告段落，等待移植。
12.3 3.移植再造
（1）根據手部動靜脈情況，決定足背動脈，大隱靜脈斷蒂的長度後切斷兩血管，把足趾移於手部，供區創面清洗後做直接縫合（圖3.9.2.3.4.2-9）。
（2）根據兩側皮膚長度決定縮短修正趾一指骨長度，使再造趾長度合適又有利於兩側創面覆蓋，用交叉克氏針或鋼絲“十”字內固定，縫合骨膜。
（3）在手背切口內修整伸指總肌腱斷端及趾長伸肌腱後做“8”字縫合肌腱；修整指深屈肌腱及趾長屈肌腱後使兩趾處休息位，縫合兩指深屈肌腱，使伸屈指肌張力調節於休息位。
（4）縫合再造指之指神經與指總神經；把足背動脈及大隱靜脈通過皮下隧道於鼻菸窩切口內引出，使大隱靜脈與頭靜脈，足背動脈與橈動脈做端端吻合以重建兩再造指血液循環（圖3.9.2.3.4.2-10）。
13 術中注意要點
1.遊離足部血管時，靜脈由遠至近，動脈由近至遠遊離，並小心結紮分支，尤其要小心結紮足底深支的伴行靜脈，否則造成伴行靜脈損傷，創面出血不止而影響手術操作。
2.在遊離第1蹠背動脈時不要輕易結紮附近血管，必須完全看清動脈走向，並分別見到分出第2趾脛側及
趾腓側趾背動脈與趾總動脈關係後方可結紮切斷有關血管。
3.當術中遇到第1蹠背動脈屬GilbertⅢ型時可採用足背動脈-足底深支-第1蹠底動脈的供血系統切取足趾。也可切取以第1蹠背或第1蹠底爲血管蒂，採用吻合趾-指動脈重建血液循環，完成再造。
4.當術中遇足背動脈缺如時，可在第1蹠骨間隙小心分離，找出第1蹠背動脈，該動脈往往發自足底弓，故稱足底弓型，在足底弓處高位切斷該動脈，按常規切取足趾。有時不僅是足背動脈缺如，第1蹠背動脈也缺如，則可採用切取第1蹠底動脈爲供血切取之。凡切取第1蹠背或蹠底動脈爲血管蒂移植時，可將該血管與受區指總動脈吻合，以重建血供。
5.對Ⅳ度以上的拇指缺損同時伴有虎口狹窄或第1、2掌骨間貼骨瘢痕者，可採用帶舵樣或瓶樣足背皮瓣的第2趾移植再造（圖3.9.2.3.4.2-11，3.9.2.3.4.2-12）。凡切取足背皮瓣後，足背創面要慎重處理，對切取蹠趾關節後局部遺留較深的凹陷處，應採用褥式加壓包紮法以保證皮片成活。
6.在切取足趾組織手術操作中，對趾長伸屈肌腱，趾神經及趾總神經的切取應以寧長勿短爲原則，動脈與靜脈也應認真測量，避免過短，以利於重建血液循環。
7.在切取足趾組織過程中應儘量不帶與移植無關的組織，尤其當切取帶蹠趾關節移植時，若攜帶關節周圍過多組織，再造術後會出現再造指駝頸畸形及組織臃腫現象（圖3.9.2.3.4.2-13）。
8.術中切取動脈發生誤傷時應及時吻合修復，同時再切取另一支供血動脈，以保證移植成功；若無把握應放棄移植（圖3.9.2.3.4.2-14）。
9.再造術中出現神經缺損時，可於足背切口切取腓深神經移植之（圖3.9.2.3.4.2-15）。
10.拇指再造的一切操作應嚴格遵循無創技術。
11.前臂有創傷史病人，對近端動力肌應慎重選擇，以彈性好肌力強爲原則。
12.趾指骨或蹠掌骨內固定，應以不貫穿關節爲原則，宜選交叉克氏針及鋼絲“十”字內固定爲妥（圖3.9.2.3.4.2-16）。
13.帶蹠趾關節的第2（或第3）趾移植再造拇、手指時，可將第2（或第3）趾的蹠板前移與近端內固定物或骨膜縫合，並注意對掌功能或蚓狀肌功能重建的手術操作，以達到消除蹠趾關節過伸畸形現象。
14.皮下隧道要寬敞，以利足背動脈及大隱靜脈順利通過，防止血管蒂扭轉或形成假道。
15.受區知名動脈曾有外傷或炎症改變時，千萬不能從瘢痕區中分離而做吻合，否則必將造成吻合口栓塞，一定要分離到正常血管時方可吻合。
16.拇指Ⅲ度以內及手指近節部缺損採用足趾組織移植，可採用吻合指-趾血管重建血液循環的方法實施再造方法：供足以切取趾背及蹠背靜脈爲迴流靜脈，切取第1蹠背或蹠底及趾固有動脈爲供血動脈；從受區遠端解剖分離出正常指固有動脈、指總動脈或掌弓等。足趾移植完成骨、關節、肌腱功能重建後，採用吻合指-趾血管重建血液循環（圖3.9.2.3.4.2-17，圖3.9.2.3.4.2-18）。採用本方法具有不破壞供受區知名血管，不受供區血管解剖變異影響，手術創傷小，時間短，再造外形好的優點。
17.當受區僅有一條知名動脈或靜脈，而需取兩種以上覆合組織移植再造或修復時可採用血管串聯或並聯吻合法來重建血液循環。
（1）串聯吻合法：拇、手指再造同時，需用遊離皮瓣移植重建虎口或覆蓋創面者。選前臂皮瓣或小腿內側皮瓣之近端血管與受區橈動脈或尺動脈及頭靜脈做端端吻合，然後把再造指的足背動脈及大隱靜脈與皮瓣遠端動靜脈做端端吻合（圖3.9.2.3.4.2-19）。
（2）並聯吻合法：多指再造同時並用皮瓣修復者。在分離足底深支時應有目的地多保留一段深支血管，同樣在分離切斷大隱靜脈時多保留一段口徑較粗的分支，以該足趾爲宿主；然後將另一足趾的足背動脈及大隱靜脈或皮瓣的動靜脈通過皮下隧道先與宿主的足底深支、大隱靜脈分支做端端吻合，最後把宿主的足背動脈，大隱靜脈與受區知名動、靜脈做吻合以重建複合組織的血液循環（圖3.9.2.3.4.2-20）。
18.當術中發生動、靜脈血管危象時應及時處理，決不能等閒視之。必須瞭解血管危象的原因。動脈痙攣，採用罌粟鹼外敷並局部溼熱敷以解除痙攣；血管栓塞，應切除栓塞段做重新吻接，當切除栓塞段血管後造成血管缺損時應採用血管移植來重建血液循環；若經上述處理仍未見改善時應及時切開皮下隧道，瞭解血管走行情況，常可發生：①血管扭結。應拆除吻合口縫線，把血管理順後做重新吻合；②血管通過假道被纖維結締組織嵌壓，應切斷嵌壓的組織使血管鬆解；③血管頑固性痙攣。應清除隧道內積血塊，對血管外膜外組織予以剝離，局部敷以罌粟鹼並溼熱敷；或拆除一分支的結紮線，通過該分支向管腔內注入少量罌粟鹼後再結紮該分支；採用外膜外組織對抗牽拉以松解痙攣的血管或採用節段液壓擴張法鬆解之。
19.多指缺損再造要嚴格選擇手術方案，要以“少而精”爲原則，不宜從足上切取多個足趾移植；對供足的損害要減少到最低程度；每足只能切取1個帶蹠趾關節的足趾移植，不宜同時在一個足上切取2個帶蹠趾關節的足趾並切取大面積足背皮瓣移植。
20.再造術中術者要精心設計，重視功能重建與外形修飾的操作，對外形要像藝術家一樣精心雕塑，經過術者精心修飾再造出近似拇、手指一樣外形的手指。