乙狀結腸雙腔造瘻術

手術 普通外科手術 結腸造口術 結腸手術

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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3 分類

普通外科/結腸手術/結腸造口術

4 ICD編碼

46.1003

5 結腸相關解剖

結腸長約1.5m,約爲小腸的1/4。結腸外觀上有4個特徵,易與小腸鑑別:①結腸帶:是結腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶,自盲腸端至乙狀結腸直腸交界處;②結腸袋:因結腸帶較短而結腸較長,引起腸壁皺縮成囊狀;③脂肪垂(腸脂垂):是結腸的髒層腹膜脂肪組織集聚而成,沿結腸分佈最多,在近端結腸較扁平,在乙狀結腸則多呈帶蒂狀;④腸腔較大,腸壁較薄(圖1.7.3.3-0-1)。結腸分爲盲腸、升結腸、橫結腸及乙狀結腸等。結腸功能主要是吸收水分和儲存糞便(圖1.7.3.3-0-2)。吸收作用以右半結腸爲主,因其內容物爲液體、半液體及軟塊樣,故主要吸收水分、無機鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質,但不能吸收蛋白質脂肪。若右半結腸蠕動降低,則加強吸收能力;橫結腸內若有硬的糞塊,常導致便祕。左半結腸的內容物爲軟塊、半軟塊或固體樣,故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結腸蠕動增強,則降低吸收能力,常有腹瀉或稀便。結腸黏膜僅能分泌黏液,使黏膜潤滑,以利糞便通過。切除結腸後,吸收水分功能逐漸由迴腸所代替,故主要對切除結腸的任何部分,甚至全部,也不致造成永久性代謝障礙。

盲腸位於右髂窩,爲升結腸的起始部,與迴腸末端相接,在其後下端有盲管狀的闌尾迴腸突入盲腸處的黏膜折成脣狀爲迴盲瓣,它具有括約肌作用,可防止腸內容物反流。盲腸全被腹膜所覆蓋,故有一定的活動性。若活動範圍過大,可形成移動性盲腸,並可發生扭轉,也可進入疝囊中。升結腸盲腸的延續,上至肝右葉的下方,向左彎成結腸肝曲,其移行於橫結腸。升結腸前面及兩側有腹膜覆蓋,位置比較固定。但後面以蜂窩組織與腹後壁自右腎和輸尿管相隔。結腸肝曲內側稍上方有十二指腸降部,在右半結腸切除時,切勿損傷十二指腸,特別是有粘連時更應注意。橫結腸結腸肝曲開始,向左在脾下極變成銳角,形成結腸脾曲,向下連接降結腸。橫結腸全被腹膜所包裹,並形成橫結腸系膜,同時藉此系膜連於腹後壁。結腸脾曲的位置較高,上方與胰尾及脾相接近,在結腸切除時須注意對胰、脾的保護。同樣,在脾破裂出血及巨脾切除時,也應隨時防止結腸脾曲的損傷。降結腸結腸脾曲開始,向下至左髂嵴處與乙狀結腸相接。降結腸與升結腸大致相同,只在前面和兩側被以腹膜。由於升、降結腸的後面均在腹膜之外,故在腹膜後有血腫存在時,須遊離結腸探查其腹膜外部分,以免遺漏造成嚴重後果。乙狀結腸起自左髂嵴,至第3骶椎上緣連於直腸。乙狀結腸的系膜比較長,故活動性較大,可能成爲腸扭轉的誘因之一。

右半結腸血液供應(圖1.7.3.3-0-3)來自腸繫膜動脈分出的結腸動脈的右側支、結腸動脈和回結腸動脈。約25%病人無結腸動脈,而由結腸動脈的一支代替,有的病人有兩條結腸動脈。橫結腸血液供應來自腸繫膜動脈結腸動脈。左半結腸血液來自腸繫膜動脈分出的結腸動脈和乙狀結腸動脈靜脈動脈伴行,最終注入門靜脈。有的結腸動脈結腸動脈之間無吻合,也很少有邊緣動脈,此處稱Roilan點,手術時應加注意淋巴管也與血管伴行,經過腸繫膜上、下動脈根部淋巴管至腹主動脈淋巴結,最後注入胸導管。因此,在根治結腸癌時,須將該部結腸動脈所供應的整段腸管及其系膜全部切除。

6 概述

乙狀結腸雙腔造口術是常用的暫時性結腸造口術,其優點是:①手術操作簡單、快速、無污染,可使左結腸完全減壓。②造口關閉容易,閉合可在腹腔內,也可在腹腔外進行。③手術可用局麻或全麻,行小的橫切口。④若脹氣嚴重可立即穿刺減壓,一般在2~3d切開,腸壁周圍有粘連,腸液不會有漏入腹腔的危險。缺點同“橫結腸雙腔造口術”,造口較大,不易護理。

7 適應

乙狀結腸雙腔造口術適用於:

1.用於直腸外傷、梗阻及狹窄,做暫時結腸造口,以保證修補處的癒合。

2.直腸癌做暫時性或永久性結腸造口。

8 術前準備

1.結腸急性梗阻者,應及時糾正失水和電解質紊亂,並做胃腸道持續抽吸減壓,必要時輸血白蛋白

2.如病情允許,應口服抗生素,以減少腸道細菌,有利於防止感染

9 麻醉體位

硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉。一般採用平臥位

10 手術步驟

1.左下腹切口(相當於右側的闌尾切口),長約5~7cm,“十”字形切開腹外斜肌腱膜,分離腹壁肌肉,切開腹膜,提出乙狀結腸(圖1.7.3.3-1)。

2.切開乙狀結腸系膜約3cm寬,結紮止血,經此裂孔將腹膜縫合,並將結腸系膜及腸壁的脂肪垂縫於腹膜上(圖1.7.3.3-2)。

3.最後再經裂孔將皮膚縫合數針,使遠、近段腸襻分開(圖1.7.3.3-3)。

4.腸襻下放置一玻璃棒。若腹脹不嚴重,3d後再縱行切開腸壁,10d左右橫斷腸管,剪除過多的腸壁,使成爲兩個分開的瘻口(圖1.7.3.3-4)。

11 中注意要點

1.乙狀結腸造口位置,一般應選擇乙狀結腸移動度較大部位做造口,應使乙狀結腸的位置自然,以免發生扭曲或牽拉過緊。

2.縫合注意事項同橫結腸造口。

12 術後處理

乙狀結腸雙腔造口術術後做如下處理:

1.外置的結腸切開後,初期糞便可能較稀且多,但以後逐漸轉幹。1周後可每天或隔天定時灌腸,以養成有規律的排便習慣

2.局部皮膚保持清潔,避免外翻的腸黏膜與衣物摩擦。最好教會病人自己使用粘貼式人工肛門袋。

13 併發症

13.1 1.造口腸管內陷

是雙腔造口術比較多見的併發症。主要與外置腸管過短、縫合固定不確切及過早拔掉或滑脫起支持作用玻璃棒有關。治療方法:將腸管與腹膜縫合處切開,提出內陷的造口結腸,再與腹膜重新縫合、固定,並經造口腸襻系膜無血管區插入一玻璃棒,抬高結腸,防止回縮。

13.2 2.小腸脫出

由於造口腸管與腹膜縫合不確實或殘留的空隙過大所致。治療方法:立即開腹將脫出的小腸還納腹腔,將腹壁切口兩側的皮膚腹膜縫合、固定。預防方法:除注意術中適宜縫合技術外,還應避免腸管過度脹氣。

13.3 3.造口周圍感染

如已有膿腫出現,應即剪去皮膚縫線引流,以免感染向腹腔內發展,同時應加強抗生素及全身治療。

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