3 手術名稱
硬脊膜動靜脈畸形（瘻）手術
8 概述
硬脊膜血管畸形亦稱硬脊膜動靜脈畸形（spinal dural AVMs），目前，多稱爲硬脊膜動靜脈瘻（spinal dural arteriovenous fistulae）。由於選擇性脊髓血管造影的開展和顯微手術的應用，對本病的發現率已明顯增加。畸形血管中含有供血動脈和引流靜脈，以及動靜脈之間的異常分流，亦可有畸形血管團。脊髓功能障礙症狀的產生，主要是脊髓的迴流靜脈內有動脈血的注入，使迴流靜脈內的壓力不斷升高所致。Symon（1984）報告的78例椎管內AVM中有55例位於硬脊膜或與硬脊膜表面有連屬。Rosenblum（1987）報告的81例中，硬脊膜AVM佔33%。其與硬脊膜內或脊髓AVM的不同點是：①本病好發於高齡病人，平均年齡爲59歲；②是後天性疾病；③多以疼痛和進行性癱瘓爲首發症狀，極少發生出血；④供血動脈均來自肋間動脈或腰動脈的硬脊膜分支；⑤病竈多位於椎間孔區，畸形血管團或動靜脈瘻埋置在覆蓋神經根及其附近的硬脊膜中，可有增粗且動脈化的引流靜脈穿過硬脊膜，紆曲走行於脊髓表面，與脊髓冠狀靜脈及靜脈叢相連屬（圖4.19.2-1）；⑥手術比脊髓AVM簡單，只要將動靜脈間的分流阻斷或將病竈局部切除即可獲得良好效果，不必廣泛切除引流靜脈。供血動脈的人工栓塞術效果也較好（圖4.19.2-2，4.19.2-3）。
10 禁忌症
病人周身情況不良難以耐受手術者。
11 術前準備
1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。
2.有便祕者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。
3.頸部病變影響呼吸者，術前應進行深呼吸、咳嗽等訓練，術前幾天可開始霧化吸入，必要時給予抗生素。
4.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。
5.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。
6.術前6～8h內禁食。
7.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。頸部手術應剃去枕部頭髮。
9.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，按標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。爲避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘着一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置覈定手術部位。
13 手術步驟
1.背正中切口，按常規進行病變區椎板切除。
2.擴大病變區的椎間孔，在硬脊膜表面顯露圍繞神經根的一團異常血管（圖4.19.2-4）。這異常血管團最後匯合成一條血管沿神經根進入硬脊膜內，然後橫過蛛網膜下腔，呈紆曲狀走行於脊髓背側面成爲脊髓旁的引流靜脈。
3.將硬脊膜表面的畸形血管團加以電凝並予以切除（圖4.19.2-5）。
4.切開硬脊膜，將硬脊膜內已動脈化的位於硬脊膜和脊髓之間的粗大引流靜脈，以雙極電凝閉塞並予以切除（圖4.19.2-6）。
14 術中注意要點
1.在開放椎間孔顯露畸形血管時，注意不要損傷血管團，以防發生難以控制的出血。並要保護好神經根，不使受到損傷。
2.如畸形血管團較小僅居硬脊膜外，或畸形在硬脊膜上僅爲單一的動靜脈瘻，則只在硬脊膜外將之切除或阻斷即可，不必切開硬脊膜。