6 概述
左室遊離壁破裂常位於前壁和側壁，在心尖和心底部之間，心內膜撕裂部位通常更靠近某一乳頭肌基底部，大多數爲多支血管病變，至少有一支主要冠狀動脈完全或幾乎完全閉塞，遠端通常無灌注，側支循環很少。Edwards指出左室遊離壁破裂可分爲單純性和複雜性兩種，單純性是指破口呈直線性穿通，通道與心內膜和心外膜表面垂直；複雜性破口爲匐行性撕裂，從心內膜破口至心外膜表面通常呈斜行穿破。Batts連續統計了100例左室遊離壁破裂病例，單純性和複雜性破裂發生率約各佔50%。亞急性破裂多爲複雜性。
7 適應症
亞急性左室遊離壁破裂修復術適用於：
通過二維超聲心動圖檢查，一旦診斷心室遊離壁破裂，必須立即手術處理。儘管手術存活率不高，不手術更無希望。心包穿刺有助於確診和進行心包減壓。也有因等待心包穿刺而延誤手術時機者，應慎重考慮。
8 手術步驟
在進行手術干預前很少有時間進行復蘇和等待病情穩定再處理。手術目的是立即解除心臟壓塞，閉合室壁破口。此外，尚應根據病情改變，考慮對狹窄的主要冠狀動脈需否同時進行冠狀動脈旁路移植術。由於此類病人隨時有出現心搏驟停危險，麻醉前應做好消毒鋪單和緊急開胸準備。麻醉和插管後，迅速開胸和切開心包，解除心臟壓塞，尋找心臟破口。由於血液從破口涌出，常常很難立即判斷清楚破口範圍。手術修復方法如下：
8.1 1.應用補片加生物膠粘合修復術
左心室前壁和側壁破裂和破口較小時可選用心包或滌綸織物片在非體外循環下應用生物膠（gelatin resorcinol formaldehyde）粘合補片，補片應略大於梗死區面積，將梗死心肌表面蘸幹後將生物膠沿破口灑於梗死心肌表面和心包片上，心包片貼於梗死心肌表面，應用手術紗墊加壓3min，然後應用4-0單絲縫線將補片緣縫於梗死心肌外周有活力心肌上（圖6.47.1.1-1）。
8.2 2.體外循環下梗死心肌切除修補術
此法適用於心肌梗死面積較大和後下壁心肌梗死穿破病例。緊急建立體外循環，經右上肺靜脈插管引流左心，顯露室壁破口，誘導心室纖顫，切除梗死心肌儘量保留有活力心肌。剪下一大塊心包，並略大於梗死心肌面積，應用4-0無創縫線將補片周邊牢固縫於切口邊緣的正常心肌上。對此類破口，亦可採用生物膠將補片與梗死心肌表面粘合後進行縫合修復。檢查修補確實，徹底止血後電擊除顫，補充失血量，然後按常規停機。
8.3 3.室壁破口修復和冠狀動脈旁路移植術
根據屍檢觀察，這類病人多數爲多支血管病變，而且至少有1支主要冠狀動脈有病變，在病情相對穩定情況下做冠脈旁路移植術是有指徵的。這樣使病變心肌儘早再血管化，可防止反覆心肌梗死和術後早期心絞痛發作。但由於新近梗死的心肌對缺血再灌注損傷很敏感，所以有個傾向，就是對血流動力學不穩定的病人，避免立即進行冠狀動脈旁路移植術。假如病人術後再出現梗死後心絞痛，可進行冠狀動脈造影檢查和有目的處理明顯病竈，此時藥物治療，經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術和冠狀動脈旁路移植術，均可供選擇。