6 概述
旋前圓肌和尺側腕屈肌肌腱移位重建前臂背伸功能用於分娩性臂叢損傷的晚期上肢功能重建。分娩性臂叢損傷的晚期上肢功能重建手術主要涉及肩關節、肘關節及腕關節的功能重建。
臂叢神經產傷與成年人臂叢神經撕脫傷比較受傷力相對輕，多爲部分損傷，傷處多保持神經連續性，神經再生能力強，大多數功能恢復良好。由於臂叢神經各部分損傷程度不同，儘管神經再生較好，但並不同步，造成肩周肌力恢復不平衡，肩關節遺留功能障礙，多表現爲肩關節呈內旋攣縮畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能喪失及腕關節功能的障礙。
手術方式選擇：1～2歲選擇攣縮肌肉鬆解術，2～5歲選擇肌腱移位術，5歲以上尤其合併肩關節骨性改變，選擇骨性手術。對合並關節脫位、疼痛、不穩定者須行截骨或關節融合術。正確的術式設計、術後處理和康復鍛鍊是確保手術效果的重要因素。
動力肌的切取：傳統的肌肉移植是在直視下切取肌肉。在供區留下長的、從美容角度不能接受的瘢痕，而使病人對臨牀效果的滿意度下降。爲了解決這一問題，近年來逐漸興起應用內鏡切取供肌，取得良好效果。Doi等報道應用內鏡切取股薄肌重建肢體功能取得成功。其優點是手術瘢痕小，特別適用於小兒和女性，但比常規手術直觀切取肌肉需要時間長。Lin用內鏡切取背闊肌22例、股薄肌16例，用傳統方法切取背闊肌26例、股薄肌22例，比較發現兩組在術中出血、術後血腫的發病率和供區傷口感染率無統計學意義。用內鏡這種微創技術，可在40min內切取股薄肌，是一種安全、相對簡單的技術，並使病人疼痛減輕，早期活動肢體，滿意度明顯提高。
可選擇利用的動力肌：隨着顯微外科技術的發展和對肌肉血管、神經解剖瞭解的更加深入，可選擇利用的動力肌越來越多，有背闊肌、股薄肌、胸大肌、尺側腕屈肌、股直肌、指淺屈肌及胸鎖乳突肌等。
移植（位）肌肉的比較：移植（位）不同的肌肉，可產生不同的效果。因此術前必須掌握各肌肉的特點、適用範圍，才能達到良好的功能恢復。Berger認爲在屈肘功能上背闊肌移位能提供最強力量，其次是肱三頭肌移位。Egger也支持這種觀點。Strafan發現用背闊肌移位的能完全恢復屈肘功能，肱三頭肌移位效果也較好。
影響功能恢復的因素：①神經支配的影響：恢復移植（位）肌肉功能的首要條件是恢復肌肉的神經支配，因此選擇適宜的神經支配移植（位）肌肉，對前臂功能的恢復至關重要。Chuang選用肌皮神經、肋間神經、副神經支配重建屈肘功能的遊離肌肉，據醫學研究委員會的評價系統判定結果，肌力4級爲成功，結果用肌皮神經支配組最好，其次是肋間神經支配組，副神經支配組最差。另外，還與吻合技術、受區神經類型有關，單純運動神經較混合神經好。②肌肉動力學特性對功能恢復的影響：只有在適合的張力下移植（位）肌肉的收縮力可達最大。從生理學認爲：肌肉生理靜息長度爲能產生最大收縮力的最適長度，因此必須估計供肌的生理靜息長度和受區的所需長度。Chuang認爲在重建屈肘功能時，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，術後功能恢復滿意；若移植（位）肌近端固定在鎖骨，效果不佳。另外，功能恢復還與肌力與運動幅度能否達到受區需要有關。肌力由肌纖維的橫截面積、運動幅度、肌纖維或肌束的長度來決定。股薄肌的肌纖維很長，橫截面積中等，其收縮幅度大，但肌力有限。所以，據受區的需要和移植（位）肌肉的動力學特性未選擇合適的肌肉移植，對功能恢復相當重要。③上肢關節的協調活動對上肢功能的影響：在上肢的整體功能中，肩、肘、前臂、腕、手爲統一體。當肩關節不穩定，不能外展時，肘關節的功能不能充分發揮，能屈肘，但前臂不能旋後；處於固定的旋前位時，腕、手的功能不能充分發揮。因此，爲了使重建的上肢功能得到最大恢復，必須綜合考慮肩、肘、前臂的功能重建手術方法。
總之，恢復移植（位）肌肉血液供應是功能恢復的基礎，而神經支配和張力平衡原則是功能恢復的關鍵，要獲得滿意功能，三者缺一不可。
11 手術步驟
1.切口 於前臂掌側面的中部做長弧形切口，長約5～7cm。切開皮膚和深筋膜。注意保護前臂外側皮神經和橈淺神經，並將皮瓣向雙側遊離，以顯露前臂淺層肌肉組織（圖12.36.3.11-4）。
2.先在切口外側找到肱橈肌，將其與橈側腕屈長肌分離後，把肱橈肌牽向外側，橈側腕屈長肌拉向內側，便可見從內上向外下斜行並止於橈骨中部的旋前圓肌（圖12.36.3.11-5）。
採取銳性遊離旋前圓肌及其腱性部分，繼之將其肌腱連同一片骨膜從橈骨上剝下，並翻上近端（圖12.36.3.11-6）。
3.在肘關節屈曲位時被動外旋前臂，試看是否有骨間膜攣縮。如果前臂不能充分外旋，則須將骨間膜切開鬆解。先從骨間膜遊離前臂深層屈肌，儘可能向遠端顯露骨間膜。然後，沿橈骨尺側緣切開骨間膜，並要在直視下仔細操作，防止損傷骨間膜掌側和背側的血管和神經。
4.用細克氏針在橈骨原旋前圓肌止點處，從前外側向後內側鑽孔，並用直徑2.8mm的鑽頭將該孔的前外側皮質擴大，以便容納旋前圓肌肌腱。接着，把旋前圓肌從橈骨的內後方拉至橈骨的外側，再繞到橈骨的前外側，於旋前圓肌肌腱斷端縫合牽引線，將該肌腱末端引入橈骨前外側皮質的較大骨孔內。在前臂外旋45°的位置上，拉緊旋前圓肌後，用粗絲線縫合固定（圖12.36.3.11-7，12.36.3.11-8）。
5.在腕部掌側橫紋近端做3cm長縱切口，顯露尺側腕屈肌肌腱，將該肌腱從豌豆骨的止點處切斷，並向近端遊離。繼之在前臂切口即第一個切口內的尺側，找到尺側腕屈肌肌腹，經銳性遊離切斷與尺骨和深筋膜的連接纖維，然後，將該肌遠端及腱性部分拉入此切口，並縫合腕掌側皮膚切口（圖12.36.3.11-9A、B）。
6.於腕背側做第三個切口，沿橈側伸腕肌腱表面縱行切開皮膚3cm，顯露橈側伸腕短肌腱。之後，回到的臂前面切口內，繼續向近側銳性分離尺側腕屈肌，直到遇到進入該肌的血管和神經分支爲止。於前臂中1/3之處，切開尺骨內側的前臂內側肌間隔約4～5cm，以顯露前臂背側骨筋膜室。通過此肌間隔切口，向第三切口方向做皮下隧道。然後，把尺側腕屈肌經此皮下隧道，轉位於前臂背側臂筋膜室內，並將尺側腕屈肌肌腱與橈側伸腕短肌肌腱做編織縫合固定。最後，分層縫合前臂前面和腕背側皮膚切口（圖12.36.3.11-10）。
12 術中注意要點
1.在顯露旋前圓肌時，由於橈側血管神經束即橈動靜脈和橈神經淺支走行於肱橈肌和旋前圓肌之間，正中神經穿過旋前圓肌，因此在分離肱橈肌和旋前圓肌時，應先找到血管神經束，並與肱橈肌一起拉向外側，予以保護。同樣，在分離尺側腕屈肌時，應防止損傷其深面的尺神經。
2.由於旋前圓肌移位，要將該肌從橈骨的內側深面轉至橈骨的前外側，增加了路徑，其長度常顯不足。所以，在剝離該肌腱的止點時，一定要保留一段與其相連的骨膜，以增加其長度。同時，當該肌腱繞過橈骨建立新止點時，務必把肌腱遠端送入橈骨前外側皮質的骨孔內，以保證建立骨性止點。
3.尺側腕屈肌轉位後，既可與橈側伸腕短肌腱縫合，又能與橈側伸腕長肌腱縫合，且各有優點。假若與橈側伸腕短肌腱縫合，在加強旋後的同時，尚可增加腕背伸的作用；而與橈側伸腕長肌縫合，其旋後的作用較前者強，並且，增加腕橈側的力量。在臨牀應用時可視病人的具體情況而定。