6 概述
胸段脊柱除脊椎連接外，尚有肋椎關節、肋橫突關節相連及胸廓之保護。因而較頸段、腰段脊柱爲穩定，嚴重脫位者較少見，但另一方面.胸椎骨折脫位也較難於復位，即胸椎壓縮骨折難以過伸復位。
胸椎骨折脫位對脊髓的壓迫，除椎板骨折下陷壓迫來自後方以外，都來於前方的椎體或突出的椎間盤，最常見者多爲壓縮骨折椎的椎體後上角，突入椎管。爆裂骨折的骨折塊向後移位，骨折脫位時脫位椎的椎弓及下位椎的椎體造成壓迫。由於此特點，對胸10以上胸椎骨折脫位，手術治療時不必都行內固定。減壓手術主要需解除脊髓前方壓迫。
胸椎減壓手術的入路，雖有後正中椎板切除，側後方肋橫突切除側前方減壓，肋骨切除胸膜外前方減壓術等，但對胸髓截癱的病人，特別是中上胸椎損傷，由於下部肋肌麻痹，呼吸併發症發生較腰椎者多，故以少採用開胸切口爲宜。現在通過椎板切除，經椎弓根側前方減壓術，同樣可以去除脊髓前方的壓迫，故多選擇此入路。
手術相關解剖見下圖（圖3.27.1.2.1-1，3.27.1.2.1-2）。
7 適應症
胸椎骨折脫位復位側前方減壓術適用於：
胸椎骨折脫位、胸椎壓縮骨折、爆裂骨折合併截癱，陳舊性胸椎骨折脫位合併不全截癱，均可行此手術。對於嚴重脫位的全癱，因胸椎管較窄，脊髓常遭受不可逆損傷，甚至斷裂。對此種病例是否還需減壓，需視有無根性牽拉痛而定，如有肋間根性痛，說明有神經根被牽拉，整復脫位及減壓對緩解根性痛有益。
8 關於外傷性截癱
外傷性截癱（脊髓損傷）的發病率，據北京市5年回顧調查，每年約爲6.7/100萬人。隨着交通運輸、工農業生產的發展，發病率有增加的趨勢，在一些發達國家，發病率每年高達30～45/100萬。由於對脊髓損傷病理改變的認識，手術治療日趨積極。
8.1 1.外傷性截癱的傷因與病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）
外傷性截癱的傷因有多種，最常見爲脊柱骨折脫位損傷脊髓，其次還有火器傷、銳器傷及胸腹主動脈大血管損傷等所致。不管何種傷因，瞭解其解剖及病理改變，對手術治療及預後判斷都很重要。
（1）閉合性脊髓損傷：即脊柱骨折脫位所致脊髓損傷。其病理改變根據動物實驗與20世紀90年代多家臨牀病理解剖所見，從重到輕有以下四種：
①脊髓橫斷：多由脊椎嚴重脫位所致，脊髓在解剖學上橫斷，組織學上斷端出血壞死，病人完全截癱且無恢復，臨牀上尚無成功之修復方法。
②完全性脊髓損傷：表現爲完全截癱，解剖學上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂傷，組織學上早期有中央灰質出血、組織水腫、毛細血管損傷、組織缺血缺氧。加以神經遞質、神經肽、自由基等改變，病理改變繼續進行性加重，3～6h灰質中神經細胞退變崩解，12h灰質可碎裂，白質出血並有神經纖維退變，24h中央灰質壞死，嚴重者白質也開始壞死，以後則壞死軟化形成囊腔，而膠質增生，6周時則全段脊髓可膠質化，周邊可殘留少量神經纖維。由於脊髓受損傷嚴重，中央出血至壞死進展迅速，對此種全癱病人治療，只有在6～12h之內，周圍白質神經纖維未退變壞死之前，採取有效措施，才能使白質中退變中止，保留部分神經纖維，從而獲得部分神經功能恢復。延遲治療則此種截癱均成爲不可逆損傷。
③不完全脊髓損傷：其脊髓損傷較輕、中央灰質出血，神經細胞退變，白質損傷輕重不等，但均不進行性加重。臨牀多爲不完全截癱，在正確治療下逐漸恢復，但不能完全恢復脊髓神經功能。組織學上灰質及白質均有退變壞死，但有部分正常白質神經纖維存在。
④脊髓輕微損傷或脊髓震盪：臨牀表現爲不全截癱，迅速出現功能恢復，在6周之內完全恢復正常。其組織學上灰質有少數出血竈，在6周之內恢復正常，幾乎見不到神經細胞及神經纖維的退變及壞死。
（2）脊髓火器傷：除投射物穿入椎管直接損傷脊髓外，椎管壁、椎體及椎旁彈丸傷，系以其衝擊壓力波損傷脊髓。脊柱穩定性多未遭受破壞、脊髓損傷病理基本與閉合脊柱損傷者同。
（3）脊髓缺血損傷：脊髓前動脈和（或）根動脈損傷，致脊髓缺血損傷，此可由脊柱損傷所引起，多見於下胸段及胸腰段損傷，亦可由主動脈破裂等損傷引起。缺血性損傷難於恢復。
（4）脊髓壓迫損傷：脊椎骨折脫位或椎板骨折下陷，除外傷之瞬間損傷脊髓外，移位的骨折塊或椎體可持續壓迫脊髓，壓迫愈重愈久，愈難恢復。
（5）銳器刺傷：刺刀、匕首等刺傷脊髓，可致脊髓部分橫斷或全斷。
由脊髓損傷的病理改變過程來看，對脊椎骨折脫位損傷脊髓，應儘快復位，解除脊髓壓迫。
8.2 2.術前檢查（Preoperative Examination）
對外傷性截癱病例，以現代方法進行檢查，對決定手術選擇、入路選擇等，甚爲重要。
X線片檢查可明確脊椎損傷類型，有無爆裂骨折、脫位程度，脊柱後弓角度數及椎體壓縮程度。CT檢查可顯示椎體爆裂骨折（圖3.27.1.2.1-0-1），骨折塊突入椎管的程度及側別，椎板骨折下陷的程度及側別、做爲前減壓及入路選擇的依據。MRI檢查，不但顯示骨折脫位壓迫脊髓及X線片難顯出的椎間盤損傷後突壓迫脊髓，提供入路選擇依據，並且可顯示脊髓內出血、壞死、軟化、囊腔、橫斷、萎縮等改變，做爲治療及預後的參考（圖3.27.1.2.1-0-2，3.27.1.2.1-0-3）。體感誘發電位（SEP）及運動誘發電位（MEP）檢查有助於判斷脊髓損傷程度。脊髓造影可顯示脊髓受壓的範圍及部位，選擇性脊髓血管造影則可觀察脊髓前動脈及根動脈情況，以判斷有無脊髓血供損傷。
8.3 3.手術治療原則（Principle of Operative Treatment）
對外傷性截癱的治療，應遵守下列原則：
（1）治療時間愈早愈好：對於估計爲非橫斷傷的完全性截癱的病例，應爭取在傷後6～24h內，脊髓中心未壞死之前進行治療。對受壓的不全癱，也是愈早解除壓迫愈好，只要全身情況允許手術治療，切勿等待觀察。
（2）整復骨折脫位，達到復位標準：即脫位完全復位，脊柱後弓角在胸椎及胸腰段小於10°，在頸、腰椎應恢復生理前突；壓縮椎體前緣高度恢復至正常的80%以上（圖3.27.1.2.1-0-4）。脊椎後弓角的復位還未引起應有的注意。大於正常的脊柱後弓成角，可對脊髓產生壓迫，根據脊柱MRI檢查，10°以內正常脊柱後弓角，椎管無狹窄，11°～20°後弓角，椎管發生Ⅰ及Ⅱ度狹窄者各半，21°～30°後弓角，皆發生Ⅱ度狹窄，31°以上後弓角，則發生Ⅲ度狹窄，Ⅱ度以上椎管狹窄，即可壓迫脊髓，可見整復後弓角的重要性（圖3.27.1.2.1-0-5）。恢復壓縮椎體前緣高度，對防止脊柱後弓角的再發甚爲重要。椎體前方楔形變復位後，如無脊柱融合，則後弓角必將復發。
（3）穩定脊柱：一般於復位後進行內固定，並酌情予以融合。內固定的方法有後固定及前固定。後固定中主要有短節段內固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺絲固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等較長段固定，已少用於脊柱骨折脫位。前固定有頸椎前鋼板胸腰椎Z鋼板等、饒書誠固定釘。各有不同適應證。
（4）脊髓減壓：骨折脫位、椎體骨折、後突及椎間盤突出都壓迫脊髓前方，因此，多需做側前方減壓或前減壓，對此種情況，行椎板切除減壓多不奏效，椎板骨折下陷壓迫脊髓，需行椎板切除減壓。只有充分減壓，才爲脊髓恢復提供條件。
（5）脊髓損傷的治療：整復骨折脫位，去除壓迫骨塊，只能除去脊髓外部壓迫。而脊髓內出血、水腫等病變進行，並不一定因除去外部壓迫而中止，在脊柱火器傷及無骨折脫位損傷，亦無外壓迫可去除，主要是脊髓內部病變的進行。對這些病例，可根據條件選擇適當方法治療脊髓，如局部冷療，脊髓後正中切開等。非手術治療方法有高壓氧及某些藥物，如大劑量甲基強地松龍等。
9 術前準備
1.胸椎正側位X線片 觀察骨折脫位情況，特別是有無臺階狀骨折，即連續2～3節椎體壓縮骨折，此種情況不能確定哪一節壓迫或並有椎間盤突出壓迫脊髓時，如有條件做MRI檢查，則有助於確定手術減壓節段。
2.手術定位 對有脫位，棘間韌帶撕斷，棘突間隙加大者，可據此外傷改變而定位。如棘突與棘間隙無異常改變，則術中難以辨認，應於手術前定位。方法是局麻下刺入一大頭針到棘突上，攝正側位X線片，確定針刺入的棘突序列，切口時勿移去大頭針，待顯露棘突及椎板清楚後，做出標記再除去。如提前定位，可於注射針頭刺入棘突處，注入少許亞甲藍，照X線片後，拔除針頭，切口中尋找亞甲藍浸染的棘突定位。
11 手術步驟
11.1 1.切口顯露
背正中切口以脫位間隙或骨折椎體爲中心，上下各顯露2個椎板，切開棘上韌帶，骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板。
11.2 2.復位及椎板切除
顯露脫位間隙後，對新鮮損傷應予復位。方法是牙鉗夾住脫位間隙上下棘突根部，一助手向後提拉向前脫位的椎體，另一助手向下壓下位椎體。如仍不能復位，由於關節突至橫突部軟組織已撕裂，可於此處插入薄骨膜起子到椎體間隙或關節中，向後向上撬開間隙，協助復位，常可成功。有關節突交鎖之復位方法同頸椎者。即便如此，胸椎有肋橫突，肋椎關節阻礙，復位可不完全，傷後超過10～14d者，則更難復位。
復位後通常切除脫位椎的椎板，需要擴大時，可切除上位椎板下緣及下位椎板上緣。有椎板骨折下陷者，切除方法同頸椎者。
11.3 3.探查脊髓
如同頸椎者一樣，切開硬膜，保留蛛網膜，觀察脊髓。脊髓腫脹者進行冷療（方法同頸髓損傷）。脊髓斷裂，嚴重挫裂傷表面破裂溢出神經組織者；出血變色進而壞死者；均無更多處理。對脊髓外形血管近似正常，但復位不佳或前方有突出間盤或骨塊壓迫者，對陳舊性脫位不能復位之不全截癱，則做前方減壓術。
11.4 4.經椎弓根前側方減壓
（1）側別選擇：對不全癱如兩側肢體癱瘓程度不等，應選擇截癱較重側，有CT橫掃描片者選擇前方壓迫較重側。如無上述二者可供選擇但一側有關節突骨折，則選擇該側。如均無可選擇，術者站在左側操作，選擇左側進入。
（2）操作：切除該椎橫突平面的關節突內2/3或全部，顯出椎弓根內側大半或全部。在上胸椎需去除橫突根部後半部，用彎刮匙在椎弓根內刮除松質骨至內側及上下緣骨皮質。咬骨鉗咬除上緣骨皮質，分離此處纖維組織，顯出椎體後緣及上位椎間盤。此時可用剝離子向內推開硬膜，探查硬膜前方骨突及椎間盤壓迫情況，做爲減壓目標。用刮匙自椎弓根內下緣向上刮除椎體後緣松質骨至椎間盤，深達1cm，改向中線刮除，至將壓迫區的松質骨刮除僅留椎體後緣骨皮質，儘量向椎體對側刮除達硬膜邊緣。再將椎間盤突出部分刮除。
（3）塌陷減壓：將椎弓根內緣咬除，刮除之空隙底部置明膠海綿，用一直角器插到硬膜前方，將突起的骨皮質砸擊使之塌陷，壓住海綿止血，使脊髓減壓。這是對於壓縮骨折及陳舊損傷的前側方減壓方法。如系爆裂骨折的骨折塊後移，則可用直角器直接將後突骨折塊砸擊復位減壓（圖3.27.1.2.1-3）。
11.5 5.融合及固定
胸10以上胸椎由於有胸廓固定，一般都較穩定，不需要行脊柱融合內固定，臥牀2個月後大都骨折癒合，脊柱穩定。如用內固定可選擇椎弓根螺釘或短Luque環。