7 概述
胸段椎管啞鈴形腫瘤的早期症狀是發生於腫瘤所在相應節段的胸部或肩背部的肋間神經痛，稍後纔出現病變平面以下的感覺、運動障礙，嚴重者可有括約肌功能障礙。腰椎椎管啞鈴形腫瘤的椎管外部分恰在腰大肌後方，故引起一系列症狀，稱爲腰大肌綜合徵，它包括下列各點：①一側下肢不能伸直而呈屈曲狀態；②不能向患側臥；③患側腰腿痛；④脊髓造影可見杯口狀充盈缺損；⑤腎盂造影可見腎臟移向外側，CT或MRI檢查可見到椎管內外相連續的腫瘤（圖4.14.6-1）。
與頸椎椎管啞鈴形腫瘤切除術不同的是，胸、腰椎椎管啞鈴形腫瘤不需用二期手術方法，而是在一次手術中將椎管內、外的腫瘤同時切除，有時在手術中需要胸部外科與普通外科醫生的共同配合。
10 術前準備
1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。
2.有便祕者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。
3.頸部病變影響呼吸者，術前應進行深呼吸、咳嗽等訓練，術前幾天可開始霧化吸入，必要時給予抗生素。
4.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。
5.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。
6.術前6～8h內禁食。
7.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。頸部手術應剃去枕部頭髮。
9.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，按標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。爲避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘着一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置覈定手術部位。
12 手術步驟
12.1 1.胸椎椎管啞鈴形腫瘤切除
（1）椎管內部腫瘤切除的手術切口、椎板切除、硬脊膜切開和腫瘤切除均與硬脊膜內髓外腫瘤切除相同。
（2）椎管外部腫瘤切除：首先將中線切口向一側延長，切斷椎旁肌（如做椎旁切口，則將椎旁肌向內牽開），顯露該平面的關節突和橫突。予以切除。將肋骨近側段6～8cm行骨膜下剝離，然後亦予以切除（圖4.14.6-2）。注意保護胸膜不被撕破，一旦胸膜撕破，應立即予以縫合，並應用大紗布覆蓋。沿腫瘤包膜遊離椎旁或伸延到後縱隔的腫瘤部分，一般粘連較輕，容易將此部瘤體遊離出來，然後牽起遊離出的瘤體繼續向椎間孔內啞鈴形腫瘤的峽部遊離、常能將椎間孔內殘留的腫瘤連在一起一併摘除，達到腫瘤全切。
（3）切口逐層縫合，胸膜撕破後，胸腔內置一引流管，術後連閉式引流瓶。
12.2 2.腰椎椎管啞鈴形腫瘤切除
（1）椎管內部腫瘤切除的手術切口、椎板切除到腫瘤切除，與硬脊膜內髓外腫瘤切除的手術步驟相同。向外將受累椎間孔後壁的上下關節突和椎間孔內部分腫瘤組織切除，然後準備進行椎管外部的腫瘤切除。
（2）椎管外部腫瘤切除的手術入路可有兩種：①腹部斜切口，與腰交感神經切除術傳統入路相似。從腋中線第12肋下緣起，向前下切到臍下2～3cm平面的腹直肌外緣，再沿腹壁肌肉的肌纖維方向分開達腹膜外脂肪，將腹膜推離後腹壁，顯露腰方肌、髂腰肌和腰大肌，腫瘤位於腰方肌和髂腰肌之間（圖4.14.6-3）。將腫瘤從周圍組織遊離出來，並追蹤到椎間孔，與孔內殘留的峽部瘤組織一併摘除。檢查椎間孔內瘤組織切除乾淨，達到啞鈴形腫瘤全部切除。②椎旁入路，切口距背中線5～6cm，起於第12肋下緣，向下與中線平行，切達髂嵴上方，在骶棘肌外緣切開腰背筋膜，即可見到腹膜外脂肪，以後的手術步驟與腹部斜切口入路相同。
（3）切口逐層縫合。
13 術中注意要點
1.啞鈴形腫瘤切除的順序，一般都是先椎管內後椎管外，切忌先切除椎管外部腫瘤，再經椎間孔向椎管內方向刮除孔內和椎管內腫瘤組織，因這樣做，不僅不能切淨腫瘤，反而容易誤傷脊髓而導致截癱。
2.椎間孔內腫瘤組織切除時，應切除上下關節突，去掉椎間孔後壁，敞開椎間孔，沿腫瘤包膜外遊離，切淨孔內的腫瘤組織；或在遊離好椎管外部瘤體後，連同孔內殘留的峽部瘤組織一併摘除，檢查椎間孔內無遺漏的瘤組織，方可防止腫瘤復發。
15 併發症
15.1 1.硬脊膜外血腫
椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極檢查，清除血腫，徹底止血。
15.2 2.脊髓水腫
常因手術操作損傷脊髓造成，臨牀表現類似血腫。治療以脫水、激素爲主；嚴重者如硬脊膜已縫合，可再次手術，開放硬脊膜。
15.3 3.腦脊液漏
多因硬脊膜和（或）肌肉層縫合不嚴引起。如有引流，應提前拔除。漏液少者換藥觀察，不能停止或漏液多者，應在手術室縫合漏口。
15.4 4.切口感染、裂開
一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。特殊部位如肩胛之間，應加強肌肉層縫合。
15.5 5.術後神經缺失症狀加重
如系術中過度牽拉所致者，可能逐漸恢復。
15.6 6.氣胸
系術中胸膜破裂所引起。