下肢骨骺牽開延長

1 手術名稱

骨骺牽伸下肢延長術

2 別名

骨骺牽拉下肢延長；骨骺牽拉延長術；骨骺牽伸延長術；下肢骨骺牽開延長

3 分類

骨科/癱瘓性疾病手術/下肢不等長矯正術

4 ICD編碼

78.3001

5 概述

骨骺板在組織學結構分爲靜止細胞層、增殖細胞層與肥大細胞層。後者又分爲成熟層、退變層和臨時鈣化層。增殖細胞層一側的營養來自骨骺動脈分支，臨時鈣化層一側營養主要由髓腔動脈幹骺端支血管網供給（圖3.25.7.3-1）。骨骺牽伸延長術是用外固定器的牽伸力將骨骺板拉開，逐漸加大分離的間隙，以達到延長肢體的目的。由於退變層的抗拉強度最爲脆弱，骨骺分離平面總是在退變層，或在與臨時鈣化層交接處。因此，骨骺牽伸分離一般並不損害增殖層細胞的增殖能力，亦不破壞兩側的血液供應。緩慢的逐漸牽引將不造成骨膜撕裂，延長區是在完整的骨膜套內形成新骨，新骨生長快質量好，並有延長幅度大的優點。國內報道最大延長度13.5cm，延長率爲原骨長度84.3%。

骨骺牽伸分離有可能併發骺板生長功能損害或骺板早閉。1986年，DeBastiani報道用每天0.5mm速度牽拉不發生骺板分離，在動物與人均達到延長肢體的目的，但延長側骺板生長速度均慢於健側。目前臨牀上仍主要採用骨骺牽伸分離的方法延長肢體，爲彌補骺板生長速度減慢，可根據年齡、肢體短縮病因、病人自己與父母身高關係推算結果等綜合因素，適當過度延長患肢。手術相關解剖見下圖（圖3.25.7.3-2，3.25.7.3-3）。

6 適應症

骨骺自然融合前的1～2年爲骨骺牽伸下肢延長術最適宜的年齡適應證；其他適應證和肢體延長術總的原則基本相同。

7 禁忌症

1.骨骺已經開始出現融合者不可施行骨骺牽伸延長術，10歲以下兒童亦不宜施行本術，骨髓牽伸延長可造成骺板生長功能損害或過早融合，使獲得的延長度部分喪失或完全喪失。

2.和其他肢體延長術基本相同。

8 術前準備

1.對擬行穿針的骨骺做X線垂直投照正位與側位片，以確認骨骺板尚未融合。

2.選擇交叉穿針的半環槽式外固定器，準備直徑2.0～2.5cm骨圓針6根與手搖骨鑽。

9 麻醉和體位

一般兒童宜用全身麻醉，年齡大的兒童可採用硬脊膜外麻醉。仰臥位，適當墊高患肢。

10 手術步驟

10.1 1.穿針

骨骺端與骨幹各用2根骨圓針，在同一平面交叉成25°～45°穿放。如爲脛骨骺牽伸延長，則骨幹部位的穿針應有一根同時穿過腓骨。牽伸脛骨下端骨骺時還必須用另一根鋼針在腓骨下端骨骺部將外踝固定於距骨。骺端鋼針最好是在骺線旁側1～2cm處穿過，因此宜在X線控制下穿針，以防誤入關節腔或骨骺板。股骨下端骨骺牽伸延長由於局部解剖關係，易造成膝關節屈曲功能嚴重受限，應儘可能少選用（圖3.25.7.3-4～3.25.7.3-6）。

10.2 2.組裝外固定器

穿針後將環式穩定器套放於肢體，再用螺桿連接固定弓環，最後用弓槽內的固定夾將鋼針牢牢固定。

10.3 3.延長

手術後2～3d開始以每日1mm速度延長，但每日的延長量分2～4次完成，延長達6cm後宜減慢速度，直至達到預期的延長度。

11 術中注意要點

1.骨骺穿針定位要準確，宜在X線控制下穿針。骨骺和骨幹兩組鋼針的間距不宜＜10cm，以保證皮膚較好的適應牽伸延長。

2.骨骺分離時多伴有突然劇痛。一旦出現骨骺分離，即暫停延長，待急性創傷反應消失再重新開始延長。

3.小腿延長者膝部有力線畸形宜選用胚骨上端骨骺，以便在骺分離區同時矯正力線畸形，否則宜選擇脛骨下端骨骺牽伸延長。

4.穿於脛骨乾的鋼針必須有1根同時固定脛腓骨，以防外踝上移。

12 術後處理

1.定期更換敷料，保持針孔清潔乾燥。

2.早期功能鍛鍊，有膝關節屈曲攣縮表現時用沙袋壓膝，夜晚用石膏託臨時固定。

3.術後每2周攝X線片1次，以覈實延伸長度，停止延長後每月1次。

4.新幹骺端骨癒合標準是有明確的連續性骨皮質形成。延長5cm者一般術後6個月拆除外固定器開始逐漸負重，延長數每增加1cm，開始負重的時間向後順延1個月。