4 別名
外傷性視網膜色素上皮脫離；traumatic retinal pigment epithelial detachment
7 概述
外傷性視網膜脫離是一個籠統的病名，泛指發生於眼外傷後的視網膜脫離。實際上，包括了許多不同的原因和發病機制。例如，可發生在開放性或閉合性外傷後；發生的機制可爲孔源性、出血及滲出性、牽拉性或混合性。因此，有多種臨牀類型及表現，在治療上也應針對發病機制採取不同的方法。
開放性眼外傷後：鞏膜的穿通傷可造成視網膜破裂；較大的鞏膜裂傷往往造成視網膜在傷口的嵌頓，由此形成的視網膜脫離較難以復位。出血性視網膜脫離是另一種嚴重併發症，眼球破裂或穿通時的突然減壓，可造成暴發性脈絡膜出血，血液進入視網膜下，引起出血性脫離，出血可爲凝血塊，需要較長時間的液化，或以漿液性滲出爲主。另一種常見於眼球穿通傷後的視網膜脫離，爲眼內瘢痕形成引起的牽拉性脫離，因爲存在眼內的細胞增生，也稱爲外傷性增生性玻璃體視網膜病變（tPVR）。在有些傷眼，出現tPVR的時間可能在傷後半年以上。此外，外傷性眼內炎常引起滲出性視網膜脫離。
8 適應證
根據上述的外傷性視網膜脫離類型，手術處理包括鞏膜外手術及玻璃體手術。前者多用於較單純的病例，後者用於復雜病例。現將手術的適應證和要點討論如下。
（1）在角膜緣後至赤道前的鞏膜穿通傷，傷口不甚大，少量玻璃體積血或自傷口的瘢痕增生，可在傷口部位做外墊壓或環扎術，以緩解鞏膜瘢痕癒合對周邊視網膜的牽拉力，有可能預防牽拉性視網膜脫離的發生（圖8.10.2.3-1，8.10.2.3-2）。在這類外傷中，自傷口向眼內的增生可沿着玻璃體基部造成對側的視網膜牽拉，形成視網膜裂孔及慢性的視網膜脫離。
（2）已經形成瘢痕及局部的牽拉性視網膜脫離，對瘢痕區做鞏膜外墊壓，形成一個較寬的鞏膜嵴，可鬆解牽拉力，使一些病例的視網膜復位。
（3）伴有視網膜嵌頓，且嵌頓部位偏於赤道前部時，可做鞏膜外墊壓術。
（4）眼球頓挫傷引起的孔源性視網膜脫離，按原發性視網膜脫離手術處理。
對鞏膜穿通傷，多數手術醫生即使沒有發現視網膜脫離，也做鞏膜環扎術，以預防視網膜脫離。據報道，在不做鞏膜外墊壓術的傷眼，視網膜脫離的發生率是27%；而做鞏膜外墊壓術後，只有8%。在視網膜裂孔後部存在牽拉時，應安放輻射形的墊壓帶。對周邊部裂孔應做鞏膜環扎。如果牽拉力量不能完全鬆解，需要做較高的鞏膜外墊壓以支持這些裂孔，緩解牽拉力量。
（1）有明顯的視網膜牽拉，鞏膜外手術不能解決。需要在手術中切除增生組織，以解除牽拉力，促使視網膜復位。
（2）伴有多量的玻璃體積血。玻璃體手術的作用在於：①切除玻璃體積血及炎性產物，以減少刺激細胞增生的因子；同時使眼內介質保持透明，便於處理視網膜的或其他的併發症；也能促進視力的恢復；②切除損傷的玻璃體和玻璃體後皮層，減少細胞增生的支架結構；③切除已增生形成的細胞性膜，解除對視網膜的牽拉，促使視網膜復位。
（3）存在後部的視網膜嵌頓。當視網膜嵌頓發生在後部，鞏膜外墊壓就難以應用，也不能夠鬆解對視網膜的牽拉，此時有必要做嵌頓區的環形視網膜切開術。在視網膜切開前，用眼內電凝或激光凝固以防出血。
（5）外傷性眼內炎，滲出性視網膜脫離。外傷性眼內炎的視網膜脫離發生率可高達60%以上。需做鞏膜外環扎術及玻璃體手術。
關於玻璃體手術的時機，應根據不同的外傷及其併發症類型的特點決定。眼內炎、眼內異物傷，應在傷後早期手術，預防或處理視網膜脫離。對多數鞏膜穿通傷，多在傷後7～14d施行。在此時間內手術能有效的控制眼內細胞增生，防止牽拉性視網膜脫離。而且，可以有足夠的時間作進一步的檢查，如超聲波、視覺電生理、CT掃描等，並有充裕的時間作術前準備。此期內可有自發性的玻璃體後脫離形成，便於進行玻璃體切割。而在傷後1周內手術，葡萄膜充血明顯，也可能伴有出血性脈絡膜脫離，給玻璃體手術帶來較大的操作困難。如眼內出血不易控制、容易損傷視網膜等。
對有脈絡膜出血的傷眼，應做鞏膜切開，引流脈絡膜上腔的血液。可通過睫狀體平部切口，向眼內灌注平衡鹽液，以保持眼內壓，迫使脈絡膜上腔血液流出。
在複雜的外傷眼，即使晶狀體透明，爲了手術的需要，通常需要切除晶狀體。手術中切除後部玻璃體也是重要的，這樣能防止視網膜前膜的形成。在玻璃體後脫離的情況下，切割後皮質一般無困難。通常在外傷及玻璃體出血10d左右，多數傷眼存在着玻璃體後脫離。如果後部玻璃體仍然與視網膜粘連，就需要採用吸引或用挑取器造成玻璃體後脫離。這在已有視網膜脫離的部位可能是有害的，應小心進行。其他的手術要點，參照有關手術章節。
9 手術步驟
參見“視網膜脫離手術”。
11 術後處理
參見“視網膜脫離手術”。