4 別名
輸尿管石的手術治療；operative treatment of ureterolith
7 適應症
並非每個輸尿管結石都需要手術治療，有的結石較小，可能自動排出體外，可先試非手術方法處理，如藥物療法。有的結石稍大或不易自行排出體外，但也可先試行其他方法處理，如用套石籃拖出、輸尿管內氣壓彈道碎石或體外震波碎石。輸尿管開口處結石可試用結石鉗經膀胱鏡取出。手術治療的病例需經選擇，決定適應證，如結石確診已久，經試用上述各種非手術療法無效者再考慮手術問題，結石以上已有明顯積水者應優先考慮。輸尿管結石的手術治療一般是行輸尿管切開取石術。手術的困難程度決定於結石部位，輸尿管本身及其周圍組織的病變或異常情況。
8 輸尿管局部解剖
輸尿管上端起於腎盂，下端終於膀胱三角，右側上端高度相當於第2腰椎橫突，左側對應第1腰椎橫突。輸尿管全長在男性爲27～30cm，女性爲25～28cm。臨牀上輸尿管可分爲上、中、下3段。也可稱爲腰段，即自腎盂至髂血管高度；盆腔段或髂部輸尿管；向下至膀胱壁，爲膀胱壁段，在膀胱壁內斜行穿越壁層至輸尿管開口。腰段輸尿管在腎臟以下約5cm即附着於腹膜，手術中須於上翻的腹膜上尋找輸尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置較深，且爲多層筋膜所包圍，暴露不易，最好的標誌爲髂血管，輸尿管跨越其上向下移行，然後沿此向下分離至病變區域。在此段輸尿管之後與輸精管交叉，然後進入膀胱壁。女性輸尿管在髂血管之下沿卵巢動脈內側進入盆腔，再在髂內動脈前面，卵巢動脈下面，閉孔動脈內側走向中線，沿子宮韌帶基底部，子宮動脈內側及下面進入膀胱，在施行盆腔手術時應注意彼此關係，以免損傷（圖7.3.4.2-0-2～7.3.4.2-0-6）。
輸尿管的血液供應，上1/3段輸尿管由腎動脈分支供應；中1/3段由腹主動脈、髂總動脈分支，精索內動脈或卵巢動脈、子宮動脈供應；下1/3段由膀胱下動脈供應。這些動脈的分支在進入輸尿管漿膜層下有廣泛的交通，形成動脈網，然後散佈到各層，故切斷任何一段輸尿管對斷端局部血液供應並無大影響。但在輸尿管損傷後或二次手術時，由於已發生嚴重粘連，剝離困難，勉強遊離將造成輸尿管漿膜層，甚至肌層的損傷，這將嚴重影響局部輸尿管的血液供應，故最好避免剝離，而切除此段並將上下兩斷端吻合，或將近心端另尋出路，如與膀胱吻合或外置。鄰近的上下供應血管在進入輸尿管之前已有彼此之間的交織吻合，故在較長一段輸尿管遊離之前，宜儘量保留輸尿管附着的脂肪組織，特別是在異體腎移植時，供腎的輸尿管不可剝離淨光，而應儘量遠離輸尿管剪斷附着脂肪，保留包膜的完整，摘取此段輸尿管（圖7.3.4.2-0-7，7.3.4.2-0-8）。
9 術前準備
因結石可能在管腔內上下移動，如果結石是X線不透光的，術前重複攝片是必要的，有的由於結石移位在手術時難以尋找，需在手術檯上攝片定位。如果結石在X線中是透光的，則術前要行尿路造影或逆行充氣造影，將有助於定位（圖7.3.2-1～7.3.2-3）。
10 麻醉和體位
一般用硬脊膜外腔阻滯麻醉，麻醉平面的高低，應取決於結石的部位。上段輸尿管結石取全側臥位的腎臟手術體位；中段輸尿管結石可取仰臥位，手術側抬高30～45°；下段及輸尿管壁間段內的結石則採用仰臥位；經背部切口者，取俯臥位。
11 手術步驟
因輸尿管結石部位而異，一般有以下幾種取石術式：
11.1 1.腰部輸尿管結石取石術
可經側腹部斜行切口，再轉向橫切，腹膜外進路。若結石在腎門以下約10cm範圍（相當於第2至第4腰椎高度）比較容易找到結石。在切開輸尿管之前，切口周圍鋪以紗布墊，以防手術野因沾染尿液及結石碎屑而污染。在輸尿管切口兩側用細絲線各作1針牽引縫合，正對結石部位縱形切開管壁，因爲結石正好成爲刀片的墊板，故切開是比較方便的，切口延及結石上下兩側則結石更易於取出，結石有時呈不規則形狀或有多個尖角刺入粘膜，取出結石稍微困難，可稍延長切口。切口長短與癒合情況並無關係，術後腎功能恢復亦無明顯差別。對結石必須輕輕取出，以免結石碎裂或損及管壁，鈍性結石剝離器較普通血管鉗更爲方便。結石取出後以輸尿管導管向上插至腎盂，向下插至膀胱，以確定輸尿管是否暢通，並以鹽水沖洗，輸尿管壁切口用細可吸收線間斷縫合，務將粘膜翻入管腔內，取去牽引縫線，手術完畢。手術野放置引流物，依層縫合手術切口（圖7.3.2-4）。
背部切口顯露此段輸尿管（相當於第2至第4腰椎高度），亦適用於輸尿管結石，雖手術野較深，但手術切口損傷較小，術後恢復迅速，此爲其優點。探及結石後首先以紗布帶在結石上下套過輸尿管，向上牽引，以免結石移動位置難以探尋，尤當結石滑脫至腎盂，則在此手術野內難以處理，其餘操作同腰部斜切口進路。
11.2 2.髂部輸尿管結石取石術
進路爲髂旁腹膜外切口。如結石較大，輸尿管周圍無炎症粘連，則易於觸及結石，否則觸診比較困難。在此情況下，最好在輸尿管跨過髂血管處加以確認，再沿此向下找尋，即便如此，如輸尿管管壁增厚，周圍粘連嚴重，則觸及結石亦較困難。結石經確認部位後宜將此段輸尿管加以固定，如以手指捏牢，然後試圖取石。有時由於結石部位較深，手術野較小，難以像腰段輸尿管結石那樣正規處理，可試將結石向上推擠，改善暴露視野，無慮結石上滑難以找尋。如結石固定無法向上推擠，則以手指固定輸尿管結石部位，另手持刀切開輸尿管，取出結石，以導管向上向下插入，探索輸尿管通暢情況，然後如前述方法縫合切口，切口內放置引流物（圖7.3.2-5）。
11.3 3.輸尿管末端結石取石術
輸尿管與膀胱壁連接處，膀胱壁段或輸尿管開口處有結石，可採用下述各法處理：如結石在輸尿管開口處，在膀胱鏡窺視下大多可用取石鉗或組織活檢鉗夾出結石，不必施行外科手術。如結石可見而不能以鉗夾出，可等待一段時間，大多可以自行排出至膀胱內而排出體外，或再行此種鉗石操作。如在膀胱鏡下可見壁段輸尿管處隆起，估計結石確在壁段內，可試行鏡下插管液電碎石，此法失敗或已等待多日，結石仍在原處，則可考慮施行手術，切開膀胱壁及壁段輸尿管，取出結石。如結石位置較高，雖已切開膀胱仍不能自此輸尿管切口處取出結石，則有兩種選擇：一是膀胱後壁作切口，向上找到輸尿管，然後切開取石，逐層縫合此處切口。另一選擇是在膀胱外高位找到輸尿管，穿刺插入輸尿管導管，將結石向下推擠，則有可能在原輸尿管壁段切口內鉗出結石。無論何種方式取石後，最好經管口向上插入留置導尿管，尾端經膀胱切口引出體外，然後依層關閉膀胱手術切口，導管約5～7d後拔除。
12 術後處理
輸尿管手術後多有各種引流物及支撐管，術後應保證引流導管的暢通及支撐管的固定，勿使滑脫。如有腎造口引流管不起作用，無尿液引出，可嚴重影響手術效果，應慎重調整導管深度及位置。如可能爲血凝塊阻塞，必要時應在嚴格無菌操作下以少量滅菌液體沖洗，使其暢通，但如引流暢通則無需沖洗。雙J管對有腎造口術的輸尿管手術者，在等待一段時間後，決定拔除腎造口導管以前宜行順行尿路造影，以觀察輸尿管手術效果。此種操作應在嚴格無菌操作下進行，儘量減少接觸面，可以無菌針穿刺導管注入造影劑。若手術失敗則保留腎造口導管，研究今後對策。手術成功則拔除腎造口導管，在3個月之後拔除雙J管，定期複查B超和IVU，觀察長期效果。