3 註解
輸尿管結石,應用中西醫結合治療(如服排石湯、針刺療法和膀胱鏡插管超聲碎石或套籃等,或在有條件的地方進行體外震盪波碎石術)多數可得到治癒。只在上述治療無效時,爲了保護腎功能,制止感染以及緩解反覆發作的絞痛,才考慮採用開放切開取石術。
5 適應證
1.輸尿管結石直徑大於1cm,或表面不規則,呈多角形者。
2.尿路狹窄,或結石位置固定(因有多次感染發作致局部炎症引起較重粘連)者。
3.輸尿管結石合併感染經治療無效,或合併腎盂積水嚴重威脅腎功能者。
4.雙側輸尿管結石梗阻引起尿閉者。
6 術前準備
與腎切開取石術同。但手術當日術前應攝腹部平片,以便最後判定結石位置和是否已排出體外。
8 手術步驟
1.體位 輸尿管上段取石術的體位同腎切除術,中段及下段取石術取仰臥位,病側可稍墊高。
2.顯露輸尿管
顯露上段輸尿管[圖1]:
⑴切口:上起第12肋尖或略下,下至髂前上棘內上方。
⑵切開肌層:切開腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌。在切斷腹橫肌時,注意避免損傷肋下神經、血管、髂腹下神經和髂腹股溝神經。
⑶顯露輸尿管:進入腹膜後間隙之後,可見輸尿管位於腹膜後的腰大肌之前,精索內動、靜脈(或卵巢動、靜脈)橫越輸尿管,應加保護,避免損傷。
顯露中段輸尿管[圖2]。
⑴切口:上起髂嵴中點上方兩橫指,順腹外斜肌紋至腹直肌外緣半月線處。
⑵切開肌層:切開腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌,進入腹膜後間隙。
⑶顯露輸尿管:將腹膜及腹腔內容物向內拉開,此處輸尿管常與腹膜粘膜,易與腹膜一起被拉開而不易找到。精索內(卵巢)血管在此段輸尿管的外下側跨過髂動、靜脈。
顯露下段輸尿管:
⑴切口:上起髂前上棘內側約2cm處,向下向腹中線作弧形切口,至恥骨聯合上1cm處[圖3 ⑴]。
⑵切開肌層:沿肌紋切開腹外斜肌,切斷腹內斜肌及腹橫肌,再橫行切斷聯合肌腱,必要時可切開腹直肌前鞘。肌肉切開後,在切口下角可看到腹壁下動、靜脈,應避免損傷[圖3 ⑴]。必要時也可將其結紮、切斷,以利手術進行。
⑶顯露輸尿管:在輸尿管下段,女性有子宮動、靜脈,男性有輸精管和精索內動、靜脈跨越,分離時應注意保護[圖3 ⑵]。
3.明確結石部位 用手指沿輸尿管觸摸,常可摸到一處鼓起的硬性團塊,即爲結石嵌頓之處。如一時不能明確,應隨時參考x線片,然後鈍性分離該段輸尿管周圍組織。
4.切開輸尿管取石 在結石上、下端各用一紗布帶牽拉輸尿管,以防結石滑走。在輸尿管周圍放紗布墊,以防切開輸尿管時膿液或尿液外溢污染。然後,縱行切開結石處的輸尿管,用彎止血鉗或鑷子取出結石[圖4 ⑴ ⑵]。
5.探查 用吸引器吸盡外溢的尿液。用輸尿管導管經輸尿管切口插向上、下,上至腎盂,下至膀胱,探查輸尿管有無結石、狹窄或其他原因的梗阻。
6.縫合輸尿管 用小彎針穿3-0腸線間斷縫合輸尿管2~3針。縫線僅可穿過外層和肌層,而不穿過粘膜,以免結石再發[圖4 ⑶]。取出切口周圍的保護紗布墊,將周圍的脂肪組織覆蓋輸尿管縫合處,用1~2針腸線固定脂肪組織。
若輸尿管結石部位炎症較重,需在輸尿管切口上端另作一小切口,插入4~5號輸尿管導管至腎盂作爲引流,由腹壁原切口或另作一小切口引出。