4 器械準備
(1) 探條擴張器:有金屬、聚乙烯或聚乙烯化合物制的擴張器,目前常用的是中空性擴張器,導絲可插入,前端呈純圓及錐形,便於進入狹窄段。
(2) 擴張氣囊:有二類,一類爲經內鏡活檢孔道插入擴張氣囊,另一類爲導絲引導擴張氣囊,有多種型號。但共同點是需與測壓器及加壓注射器或打氣皮球連接,以便加壓檢測注氣後的氣囊內壓。
(3) 導引鋼絲,一般爲前段較軟的有彈性的鋼絲。
6 探條擴張法
(1) 經內鏡活檢孔道插入導絲,直視下將導絲的前段插入狹窄的遠側,退出內鏡保留導絲。
(2) 根據狹窄口的大小,選擇適當大小探條。套入導絲,並沿導絲慢慢將擴張器圓錐送入,在X線透視下直至圓柱部端通過狹窄部,在狹窄處停留數分鐘後退出探條,但保留導絲位置不變,如此,依次增加擴張器直徑,使狹窄部分漸漸擴開。
(3) 擴張完畢後,擴張器連同導絲一起退出。
7 賁門失弛緩症氣囊擴張法
(1) 經內鏡活檢孔道插入導絲,保留導絲在胃內,退出內鏡。
(2) 將氣囊頭端塗潤滑劑後,沿導絲插入。
(3) 在X線監視下,使氣囊中部位於賁門區域,然後注氣,使氣囊內壓力達到40kPa(300mmHg),維持1min後放氣,共2-3次,每次間隔2-3min,擴張後一起退出氣囊和導絲,複查胃鏡,檢查LES區域是否被擴張開,注意賁門處有無撕裂傷及其他病變。
8 支架放置術
(1) 常規內鏡檢查確定病變部位及範圍。
(2) 狹窄明顯者應按上述探條擴張方法將狹窄段擴至1.0cm大小,然後再插入內鏡並通過狹窄段至遠端,仔細觀察病變範圍,並在X線監視下用不透X線的鉛條作好病變長度標記,結合X線測定的長度,選擇適當長度的支架,一般選擇原則爲支架長度較病變長度長4cm,即病變上下兩端各長出病變2cm。
(3) 在導絲引導及X線監視下,將支架推送器順利插入,並按原選作好的標記及原則按操作程序拔出外套管,使支架自行張開,待支架完全脫離套管及張開後,連同內芯及導絲一起退出。
(4) 再次插入內鏡,檢查支架位置及擴張情況,若支架良好,可通過支架觀察遠端擴張情況。
9 注意事項
1.術前確定病變性質、部位、長度、手術方式等情況。
3.探條擴張原則爲由小至大,動作輕柔、切勿粗暴,當阻力較大時,不可強行用暴力通過。應檢查原因。
4.氣囊擴張時,注氣及壓力應視患者耐受情況而定,若沒有達到壓力標準,但患者疼痛難忍應中止注氣。
5.支架僅適用於惡性病變者,金屬支架放置後多無法取出,因此不用於良性病變患者。伴有氣管瘻者應用帶膜支架。
6.擴張及支架治療後,常規胸腹部X線透視及攝片,或吞服碘化油造影,以除外穿孔併發症及瞭解擴張的療效。
7.術後常規禁食2-4h後,無特殊不適可進流汁,並逐漸進軟食,6-8h後若無不適可離院。
10 併發症
1.穿孔 一旦發生,可有劇烈胸痛、出冷汗及發熱,繼發縱隔及胸腔感染,口服液體造影劑X線檢查,可見造影劑漏出食管外及縱隔氣影。一旦證實應立即禁食、輸液、胃腸減壓,應用抗生素。保守治療無效者應進行手術治療。
2.出血 擴張後若反覆大量嘔吐鮮血,應考慮活動性出血,可重新行內鏡檢查及鏡下止血,並全身用藥。
3.感染 發生機會較少,但不可忽視擴張創面引起局部感染及返流誤吸導致的呼吸道感染,一旦發生應積極處理。
4.反流性食管炎 發生率較高,目前主張治療後常規抗返流治療。生活中,應避免暴飲暴食,少進油膩食物。常規服用制酸劑及粘膜保護劑。
5.狹窄復發及再狹窄 食管狹窄擴張後部分患者會近期復發,可再行擴張。支架治療後,支架上端因受刺激組織過度增生而導致狹窄。腫瘤組織可經支架網孔向腔內過度生長亦可引起再狹窄,應再用探條及氣囊擴張治療。