2 別名
尿道完全缺損重建術；urethroplasty；膀胱陰道瘻伴尿道部分裂開修補術；repair of vesico urethro vaginal fistula
5 概述
尿瘻是陰道手術中的難題之一。如無對手術成敗能作充分估計的能力和熟練的修補技巧，不要輕率動手。因爲瘻孔看來雖小，關係卻常很複雜；周圍可用以填補的組織十分有限。如估計不足，切開後瘻孔鬆解變大；或四通八達無法收拾；或周圍組織少，勉強綴縫，張力過大則常致手術失敗。而且又損傷了不少寶貴的填補組織，給以後再次修補造成很大困難。有的病人因反覆修補失敗致使尿路改道，因此切不可貿然行術。
尿瘻多數是因產傷所致，故病人常爲青壯年婦女，至今在我國農村、山區仍時有發生。疾病導致者有癌症侵蝕，放射損傷，結核潰爛，結石嵌壓等，各種年齡均可發生。其次爲手術誤傷：如癌症根治術，困難的子宮全切除術，陰道成形術等。其他尚有先天性畸形：如輸尿管或尿道開口於陰道或前庭等。此外還有外傷，子宮託壓磨壞死，藥物腐蝕等所致者。病因不同，瘻孔的部位、大小，牽涉範圍，瘢痕形成的程度均有差異，因此術前必須認真診斷清楚，以免術時被動。
修補尿瘻有難有易，務必於術前仔細分析估計。必要時須藉助特殊檢查，如亞甲藍試驗、膀胱鏡檢、尿路造影等。修補較難的有下列諸因素：瘻孔＞3cm，瘢痕厚硬，陰道狹窄，瘻孔位置高而宮頸不太活動，尿道裂開、斷裂、阻塞、缺損，瘻孔離輸尿管口＜0.5cm，瘻孔緊貼恥骨後方，多次修補失敗，放射損傷所致，結核性瘻，合併糞瘻、結石，多發性瘻等。
尿瘻種類繁多，此處僅闡述能從陰道修補者。從陰道修補尿瘻除認真選擇適應證及條件外，手術操作必須注意做到：
1.珍惜點滴正常組織，操作輕柔，準確，精細。
2.認真縫嚴瘻孔兩端角，確保不出血，不漏尿。
3.縫線不可用力拉合，須由助手將兩切緣推攏，輕輕打結，以免拉合時割裂切緣組織，造成縫合困難。
4.創面血污用小吸引頭輕輕吸去，切不可用紗布或棉球按壓，揩擦，以免損傷組織，揩脫線結。
5.瘻孔第一層縫好後，必須由尿道口插入橡皮導尿管，注入亞甲藍溶液或無菌牛奶，試驗縫好的瘻孔是否泄漏。如有泄漏須補縫至無漏爲止。
6 適應症
尿道裂開或缺損修補術適用於：
凡因外傷，手術創傷致尿道部分或全部裂開；或因放射損傷，藥物腐蝕所致，絕大部分病人都不能在損傷當時修補。故陳舊性較多見。因當時創傷或腐蝕，局部組織均被破壞、污染，修補不易，且預後不佳。須待局部組織炎症消失，漏孔形成，有組織新生修復可能者，始可修補。
8 術前準備
尿瘻除受損傷當時修補者外，陳舊性尿瘻多數外陰及大腿內側，臀前有尿漬性皮炎，膀胱炎及陰道炎等，必須於術前治癒，其法如下：
1.尿漬性皮炎用1∶1000新潔爾滅或高錳酸鉀液坐浴每天2次，外搽消炎軟膏。勤換陰墊、直至炎症消失。
2.膀胱炎及陰道炎須加用敏感的抗生素。局部每天用呋喃西林或硼酸液沖洗1次，至炎症紅腫完全消失，尿液培養陰性。
3.術前晚及當日晨各灌腸1次。剃去陰毛，外陰用肥皂水清洗乾淨。
4.麻醉前用藥按所用麻醉法規定執行。術前數日可酌情用雌激素如倍美力等以期促進陰道黏膜組織的增生癒合，但亦多有不主張加用性激素者。
5.手術器械除常用外陰陰道手術器械外，必須準備尿瘻修補專用長柄細、直、彎小剪刀，小尖刀片，小鐮形尖刀片，蕈形導尿管，女用金屬導尿管，輸尿管導管，小吸引管（前端彎曲管），照明良好的聚光燈等。縫針、縫線齊全。
10 手術步驟
術式有兩種：
10.1 1.尿道完全缺損重建術（Urethroplasty）
（1）切口：牽出宮頸至陰道口外，充分暴露陰道前壁及尿道內口瘻孔或膀胱瘻孔。離瘻孔口外圍約1cm處向尿道外口方向作一長U形切口切開陰道黏膜。向外分離陰道黏膜下組織寬1.5cm。將一金屬導尿管置於尿道重建處（自尿道外口位置向下插入瘻孔中），助手持導尿管使定位（圖11.1.3.1.4.2-1）。
（2）縫合：用3-0可吸收縫線或3-0或4-0號腸線，將切開的陰道壁黏膜層兩側向中央對合包裹金屬導尿管作間斷內翻縫合，重建尿道。在膀胱頸處應加固1～2針。並用新鮮無菌胎盤片或從陰道外側取球海綿體肌脂肪瓣一片覆於新建尿道與膀胱交界處以加固之。然後用2-0可吸收縫線或0號或2-0腸線縱行縫合陰道壁，間斷或間斷外翻縫合均可。於胎盤片或脂肪瓣處稍深入掛縫1～2針使之固定（圖11.1.3.1.4.2-2，11.1.3.1.4.2-3）。
（3）尿液引流：應做膀胱恥骨上造瘻，並保持引流通暢。7d開始每天夾住恥骨上導尿管試重建尿道排尿2～3次，訓練1周可自行排尿時即可拔去恥骨上導尿管，縫合腹壁傷口。
10.2 2.膀胱陰道瘻伴尿道部分裂開修補術（Repair of Vesico urethro vaginal Fistula）
（1）切口：用陰道寬拉鉤擴開陰道暴露瘻孔及裂開的尿道，由尿道外口放入金屬導尿管試探未裂開的尿道部分的長度及有無堵塞。如有堵塞應從此處切開使通暢，並修剪瘢痕組織。然後從尿道裂開部的兩側及膀胱瘻孔周圍切開陰道黏膜全層達黏膜下結締組織。用小尖刀，刀刃向外分離陰道黏膜與膀胱、尿道肌壁。尿道兩側約1cm寬，膀胱周圍約1.5～2cm寬。牽開陰道黏膜切緣，充分暴露術野。修剪瘻孔及尿道裂口周圍瘢痕組織使整齊光滑，但切勿傷及健康組織。放入金屬或橡皮導尿管以助尿道成形的縫合（圖11.1.3.1.4.2-4，11.1.3.1.4.2-5）。
（2）縫合：用帶針4-0可吸收縫線或3-0腸線先將膀胱瘻孔橫向上下對合做瘻孔橫行間斷內翻縫合，中央膀胱頸處與尿道內口部位應與尿道走向呈直角靠攏。於交叉處縫1針褥式縫合使三方切口密切縫合。再從縫線外圍間斷縫合第二層膀胱肌層。進針處應與第一層針眼錯開，以便將肌層覆蓋於第一層縫線上。並在膀胱頸處橫縫1針使形成尿道內口（圖11.1.3.1.4.2-6）。然後用帶針4-0可吸收縫線或小圓針4-0腸線縱行間斷內翻或穿過尿道黏膜縫合尿道至斷裂口外端尿道壁上。封嚴尿道裂口頂端角，試漏，方法同前（圖11.1.3.1.4.2-7）。不漏時即用2-0可吸收縫線或圓針2-0腸線作縱行或T形間斷外翻縫合陰道黏膜，關好各切口的角部及交叉處。如膀胱肌層菲薄，只縫了第一層，則應在膀胱頸處置一片新鮮無菌胎盤或球海綿體肌脂肪瓣，用3-0可吸收縫線固定3～4針作爲補墊以保證修補術的成功（圖11.1.3.1.4.2-8）。
（3）尿液引流同上法。
11 術中注意要點
1.珍惜點滴正常組織，操作輕柔，準確，精細。
2.認真縫嚴瘻孔兩端角，確保不出血，不漏尿。
3.縫線不可用力拉合，須由助手將兩切緣推攏，輕輕打結，以免拉合時割裂切緣組織，造成縫合困難。
4.創面血污用小吸引頭輕輕吸去，切不可用紗布或棉球按壓，揩擦，以免損傷組織，揩脫線結。
5.瘻孔第一層縫好後，必須由尿道口插入橡皮導尿管，注入亞甲藍溶液或無菌牛奶，試驗縫好的瘻孔是否泄漏。如有泄漏須補縫至無漏爲止。