腦下垂體腺瘤手術的麻醉

1 拼音

nǎo xià chuí tǐ xiàn liú shǒu shù de má zuì

2 註解

腦下垂體腺瘤手術的麻醉

3 腦垂體的解剖與生理功能

3.1 解剖

1、解剖爲卵圓形灰白色腺體，約1.2cm×1.0cm×0.5cm大小，重約0.5g，女性略大於男性，妊娠期可顯著增大。

2、垂體位於蝶鞍凹內，上覆以鞍隔，借橫貫鞍隔的漏斗部與第三腦室底及下丘腦相連，垂體的兩側爲海綿竇，有ⅲ、ⅳ、ⅴ、ⅵ顱神經通過，在蝶鞍之上尚有視神經交叉，垂體下方爲鞍底與蝶竇相隔。

3、垂體可分爲腺垂體（垂體前葉）與神經垂體（垂體後葉）。腺垂體包括垂體前葉和中間部，均由腺細胞組成，而神經垂體主要由神經膠質細胞及無髓神經纖維組成。

3.2 生理功能

1、腦垂體是重要的內分泌腺，可分泌6種激素（均爲蛋白質或多肽），包括生長激素（gh）、催乳素（prl）、促腎上腺皮質激素（acth）、黑色細胞刺激素（msh）、促甲狀腺激素（tsh）、促性腺激素（卵泡刺激素fsh及黃體生成素lh）。同時受下丘腦的調節。

2、下丘腦：

（1）部分神經細胞兼有腺體的分泌功能。

（2）下丘腦的視上核及室旁核可分泌抗利尿激素（adh，亦稱加壓素avp）及催產素，二者經下丘腦－垂體神經纖維輸送至神經垂體儲存。

（3）正中隆突部分泌10種激素，通過垂體門脈系統到腺垂體調節其分泌功能。

4 垂體腺瘤的分類及臨牀表現

4.1 分類

1、過去依照腺體細胞的染色分爲嗜酸性細胞腺瘤、嗜鹼性細胞腺瘤及嫌色細胞腺瘤，而且認爲後乾無分泌功能。近年來因通過電鏡的觀察發現嫌色細胞內亦具有小的染色顆粒，而且具備臨牀症狀的分泌功能。

2、近來以內分泌功能的大小分爲：內分泌功能活躍者和內分泌功能不活躍者兩類。

4.2 臨牀表現

垂體腺瘤的發病率約佔顱內腫瘤的10％-20％。

1、特殊的臨牀症狀依腫瘤發生於何種內分泌腺體細胞而異。

（1）生長激素細胞腺瘤：

①早期僅數毫米大小，表現爲分泌亢進，發生在未成年人可發育成巨人，發生在成年人則爲肢端肥大症，病人面容改變，鼻大脣厚，額頭變大，下頜突出，發音變粗，手大腳大，色素沉着，重者全身無力，閉經及性功能減退。20％的病人合併有糖尿病。

②當垂體腺瘤影響致生長激素分泌減少時，在兒童則發展爲垂體性侏儒。

（2）促腎上腺皮質激素細胞腺瘤：亦稱cushing氏病，臨牀症狀與cushing氏綜合徵相似。表現爲向心性肥胖、滿月臉、水牛背、腹部及大腿有紫紋、毛髮增多，重者有閉經、性功能減退、血壓升高及糖尿病。

（3）催乳素細胞腺瘤：過去認爲垂體腺瘤30%－50%無內分泌亢進，現在知道其中一部分爲此腺瘤。臨牀症狀有溢乳、乏力、易倦、嗜睡、皮下脂肪增多、閉經、陽萎及性功能減退。

（4）甲狀腺刺激激素細胞腺瘤：少見。可因腺瘤分泌亢進致甲狀腺機能亢進，也可能因甲狀腺機能低下的負反饋作用使垂體呈局竈性增生。

2、內分泌功能不活躍的腫瘤：

（1）早期因腫瘤小而無症狀，腫瘤長大後可壓迫垂體致功能低下而出現臨牀症狀。

（2）腫瘤繼續增長可壓迫周圍組織而出現臨牀症狀：

①腫瘤向四周可侵及海綿竇引起動眼、外展神經麻痹；

②向後上可侵及第三腦室致顱內壓增高及下丘腦損傷（出現尿崩、肥胖、嗜睡、體溫調節障礙）；

③向上發展還可壓迫視交叉致視野缺損，嚴重者可致雙顳側偏盲，壓迫視神經可致視力減退；

④向顳、額葉侵犯時可致精神症狀、幻嗅及癲癇。

3、垂體卒中：偶然因垂體腺瘤內出血而致，因蝶鞍部急劇增大，病人可出現劇烈偏頭痛、視力喪失、體溫升高、意識消失，嚴重者可危及生命。治療則需採用皮質激素及外科手術治療。

5 麻醉處理

5.1 手術目的、術前準備

1、手術目的：改善內分泌功能及解除壓迫症狀。

2、垂體腺瘤患者多伴有不同程度的內分泌功能低下，術前應予補充治療。對伴有甲狀腺機能低下者，術前應給予甲狀腺素治療。腎上腺皮質功能不全者應行皮質激素替代治療。伴有糖尿病及酮血癥者應行胰島素治療糾正病情。

3、手術採用沿髮際冠狀切口時，開顱後易發生額竇開放，術中血液可經額竇流入咽喉部，拔除氣管導管前應充分吸引。

5.2 手術操作對機體的影響

1、術中牽拉鞍隔時病人可出現低血壓、心動過緩，靜注阿托品0.25-0.3mg可緩妥。

2、手術操作影響垂體後葉時可出現“尿崩”，可發生在術中或術後12小時左右，故應監測尿量。

3、手術涉及下丘腦時可出現呼吸暫停、循環紊亂及體溫升高。

5.3 麻醉處理

1、手術宜採用全身麻醉，伴有內分泌功能低下者對麻醉藥物的耐受性差、代謝慢，故應減量。

2、術中彩機械呼吸者術畢應儘快恢復自主呼吸。對自主呼吸遲遲不恢復者應考慮爲手術操作對下丘腦的影響。

3、術中應監測心電圖、血壓、呼吸、體溫、尿量及血氣。對於出現尿崩者應注意體液的平衡。

4、肢端肥大病人的麻醉：

（1）麻醉誘導：

①可因顏面及喉頭的改變而致氣管內插管困難。

②有條件者術前應行頸部x線片檢查，瞭解喉部有無鈣化，聲門有無狹窄。

③部分病人雖然會厭大、喉粘膜肥厚，但聲門大顯露並不困難。

④部分病人表現爲舌頭大、會厭小，喉頭既固定其入口又小，喉鏡顯露及氣管內插管均困難，宜於清醒下氣管內插管或採用光導纖維喉鏡。

⑤如病人舌及會厭大則需準備大型喉鏡，有時需要兩個大喉鏡片同時放入才能顯露聲門完成氣管內插管。

（2）生長激素可促進肝臟輸出葡萄糖，抑制周圍組織利用糖，故肢端肥大症患者可伴有糖尿病及酮血癥，術前應給予糾正。

（3）腫瘤局部壓迫可使acth、lh、fsh、tsh分泌下降，病人常伴有甲狀腺機能低下及腎上腺皮質功能低下。

（4）爲避免腎上腺皮質功能低下，術前三天應補充地塞米松5mg，一日2次（或一日3次），術中地塞米松5mg或氫化可的松100mg。

（5）術中或術後可出現“尿崩”，對於術中尿量突然增加者應密切監測尿量、hct、電解質並及時補充丟失的體液及電解質。必要時可給予adh。

（6）伴有顱內壓增高者的麻醉處理與顱內其它疾病者相似。