5 疾病描述
雄激素在靶細胞作用過程的任何一個步驟發生異常都可引起雄激素的作用不能完全表達和男性假兩性畸形。雄激素的作用過程包括睾酮被類固醇5α-還原酶2 還原爲DHT，睾酮和DHT 與雄激素受體(AR)的結合，雄激素—受體複合物在激素反應元件的定位和轉錄等。雄激素抵抗綜合徵主要有2 類，一是睾酮在靶細胞的代謝異常，即類固醇5α-還原酶2 缺乏綜合徵；二是AR 異常，包括睾丸女性化和雷凡斯坦(Reifenstein)綜合徵。
6 症狀體徵
純合子患者的典型表現是46，XY 男性嬰兒具有陰di樣小陰莖，並向下彎曲，會陰型尿道下裂，盲袋陰道，陰道口與尿道口分開。睾丸分化正常，位於腹股溝管或陰chun陰囊褶內。有附睾和輸精管，無子宮和輸卵管，射精管開口於陰道盲袋內，前列腺發育不良。到了青春期，血清睾酮達到正常成年男子水平，患者出現不同程度的男性化：變聲，肌肉容量增加，陰jing增大，最高記錄可達8cm 長，有勃起和性慾。陰chun陰囊皮膚皺褶增多，伴有色素沉着，睾丸增大並下降至陰chun陰囊褶內。但是，無男子乳房發育，無痤瘡，無額角髮際退縮，鬍鬚、腋毛和陰毛缺如或稀少。前列腺沒有出現相應發育和長大。睾丸組織學顯示賴迪細胞增生，精子發生缺如或嚴重受損。精液量、黏稠度、精子密度和活力多數患者不正常，少數患者可以正常。
本病患者的臨牀表現存在不均一性，約55%的患者有會陰型尿道下裂和假陰道，其餘的患者可以是尿生殖竇存留、陰jing型尿道下裂或甚至是小陰jing和陰jing尿道。
8 病理生理
類固醇5α-還原酶(SRD5A)有2 種同工酶，即SRD5A1 和SRD5A2。二者的氨基酸系列50%同源，位於微粒體，以NADPH 爲輔因子，催化睾酮轉化爲作用更強的DHT。SRD5A1 基因定位於5p15，有5 個外顯子，最適pH 值爲鹼性，在肝臟和非生殖器皮膚表達。SRD5A2 基因定位於2p23 船，有5 個外顯子，最適pH值爲酸性，主要在生殖器皮膚和前列腺表達，在肝臟的酶活性隨年齡的增長而逐漸減少，在非生殖器皮膚的酶活性3 歲以後已不能測出。
9 診斷檢查
診斷：診斷類固醇5α-還原酶2 缺乏症不是一件容易的事情，所有青春期前的男性假兩性畸形或男性假兩性畸形在青春期出現男性化又沒有男子乳房發育的患者，都要考慮存在本病的可能性。確定診斷的關鍵是證實T/DHT 比值升高。類固醇5α還原酶Ⅱ缺乏的診斷主要依據典型的臨牀表現、家族史和特徵性的內分泌變化。青春期前患兒不易診斷，特別是缺乏家族史資料時。如患者外生殖器兩性畸形、小陰jing、會陰陰囊型尿道下裂、睾丸位於腹股溝管或陰chun陰囊褶內、染色體核型46，XY，高度懷疑本病時，可通過HCG 試驗明確診斷。方法爲HCG 2000U，隔日肌內注射1 次，共3 次，注射前後測定血漿睾酮、DHT 和(或)尿5β-4 氫皮質醇(5β-THF)、5α-4 氫皮質醇(5α-THF)、5β-4 氫皮質酮(5β-THB)、5α-4 氫皮質酮(5α-THB)、原膽烷醇酮(ETI)和雄素酮(AND)。本病患者注射後的T/DHT 比值或5β-THF/5α-THF、5β-THB/5α-THB 和ETI/AND 比值都顯著高於正常同齡兒童。5β-類固醇代謝物/5α-類固醇代謝物比值的變化主要是因爲肝臟5α-還原酶活性的反應，它們主要是在肝內代謝形成，少部分是在外周組織代謝。
實驗室檢查：患者在青春期後血清睾酮水平顯著升高，但DHT 水平沒有成比例地升高，T/DHT 比值可高達35～84(正常成年男子爲12±3.1)。血清LH 和FSH 水平正常或輕度升高。雜合子患者尿中C19-類固醇的5α-和5β-還原物(如雄素酮/原膽烷雄酮)比值中等度升高。
10 鑑別診斷
在青春期前患者肌注絨促性素(HCG)1500 U/(m2?d)，連續3 天，正常男性嬰兒(17 天至6 個月)的T/DHT 比值爲5.2±1.5，青春期前男孩(6 個月至14 歲)爲11±4.4，而本病患者則顯著增高。青春期後T/DHT 比值的正常範圍爲12±3.1，而本病患者比值爲35～84。
11 治療方案
早期診斷對於儘早確定性別取向是十分重要的。SRD5A2 基因突變在多數情況下酶活性殘存不超過0.4%，少數患者酶活性可保存3%～15%，這些患者外生殖器男性化比較完整，足以使嬰兒出生時被確定爲男性性別。考慮到青春期轉換性別的發展傾向，在新生兒期作出正確診斷對性別決定是重要的。有人報道1 例9 個月齡類固醇5α-還原酶2 缺乏症患兒，用2%DHT 乳膏塗布於腹部，25mg/d，12 天後血清DHT 水平爲2.0μmol/L(58μg/dl)，達到了成年男子正常範圍。治療4 個月，陰莖長度增長2cm(從1.8 到3.8cm)，沒有發現不良反應。同時應進行陰jing尿道成形術或尿道下裂修補術。但是DHT 治療仍在試驗階段，尚無正式商品上市，其長期療效和安全性仍有待確定。對於成年患者，睾酮脂(如庚酸睾酮、十一酸睾酮等)超生理劑量(250～500mg/周)肌注可使血清DHT 水平達到正常範圍，並有部分性增強男性化的效果。同時進行外生殖器男性方向的整形。如果作爲女性撫養，外生殖器需進行女性方向整形，同時切除雙側睾丸，青春期年齡後給予雌激素替代治療。