經篩竇內側開眶

1 手術名稱

內側開眶術

2 別名

經篩竇內側開眶；medial orbitotomy via ethmoidal sinus；Smith手術

3 分類

眼科/眼眶手術

4 ICD編碼

16.0909

5 概述

內側開眶一般需要切除部分篩竇以擴大術野，故也稱經篩竇內側開眶（medial orbitotomy via ethmoidal sinus），是因眶內側入路術野較窄，打開部分篩竇可擴大術野，利於手術操作，也稱Smith手術。

6 適應症

內側開眶術適用於：

1.視神經內側或內直肌內側的腫瘤（圖8.12.4-1）。

2.眶尖部視神經內側的腫瘤。

3.篩竇黏液囊腫、骨瘤。

7 麻醉和體位

全麻或局麻。局麻用2%的利多卡因和0.5%的布比卡因等量混合液加1/1000腎上腺素少許，行滑車神經、篩前神經、眶上裂及腫瘤周圍浸潤麻醉。

8 手術步驟

1.切口和剝離  皮膚切口距內眥4mm，切口上端在眶上切跡內側，下端達眶內、下壁交界處的淚囊下端，全長2cm。一刀切開皮膚、皮下組織至骨膜。置牽開器，擴大切口並止血，切開骨膜，用骨膜剝離子將淚器、內眥韌帶等眶內結構向外側分離，暴露鼻骨、上頜骨額突及篩骨紙板，分離過程中勿將內眥韌帶、淚囊等結構損傷。分離至眶後部時，將篩前、篩後動脈及神經結紮或電凝後切斷。

2.鑿除骨質  用骨鑿鑿除部分上頜骨額突，咬除後部篩骨紙板和部分氣房，刮除篩竇內黏膜。也可先用血管鉗穿入篩竇，然後用上頜竇咬骨鉗咬除上頜骨額突。上頜骨額突鑿除的範圍：上界爲鼻額縫（高於此縫易傷及篩骨水平板）；下界爲淚囊窩中部，內側可保留一窄骨板與鼻骨相連，勿與鼻腔相通。篩竇切除的範圍：上界不超過鼻額縫；後界達後篩孔即可（篩後孔距視神經孔前端約5mm）。若腫瘤無明顯粘連且體積較小，如海綿狀血管瘤、單囊性靜脈性血管瘤等，可不鑿除骨質，直接切開骨膜進入眶內。

3.切開眶內骨膜  自眶前部水平切開骨膜，如果發現切口較小可將切口呈“┬”形或“┐”形剪開，然後在骨膜切口處標記縫線。骨膜切開後第二外科間隙脂肪脫出，向兩側牽拉脂肪即可見內直肌肌腹。根據腫瘤在內直肌上下的位置，從內直肌上或下方剪開肌間膜，進入肌錐內。

4.娩出腫瘤  由於此入路直接暴露視神經內側的範圍，術中不必牽拉視神經，故較安全。暴露腫瘤後分離並娩出腫瘤。粘連較重的腫瘤，如神經鞘瘤，可做囊內切除或分塊切除。

5.縫合  用5-0腸線縫合骨膜，並儘量將脫出的眶內脂肪送入眶內（否則易導致術後眼球內陷），嚴密並準確縫合內側骨膜，尤其是內眥韌帶和滑車處的骨膜。一般前部骨膜較易縫合，後部骨膜因剝離或眶內脂肪干擾不易縫合，但應儘量多縫合骨膜，防止脂肪突出篩竇後引起的減壓效果。縫合骨膜時應在直視下操作，防止將其下的內直肌損傷或縫合粘連。預防方法：將內直肌於結膜處標記縫線後牽拉，即有利於骨膜縫合，又可避免損傷。緊密縫合皮下組織可減少皮下組織的張力。皮膚採用皮內縫合，可減少瘢痕，保持外觀良好，縫合後加壓包紮（圖8.12.4-2A、B）。

9 術中注意要點

1.眶內側骨膜分離儘量完整，利於術後縫合。不要損傷滑車、內眥韌帶及淚囊。

2.鑿除骨質的範圍不要過高，以防因損傷篩骨水平板引起嚴重腦部併發症。

3.眶內側骨膜縫合應嚴密，否則過多的眶內脂肪脫入篩竇，產生的眶減壓效果致術後眼球內陷。

4.術前應做CT掃描  ①瞭解並確保患側篩竇確無炎症，否則導致眶內感染；②冠狀CT瞭解並確定篩骨水平板的位置及高度，防止手術操作誤入顱內；③還要了解篩竇的寬度，兒童及篩竇較窄的患者，不易採取此入路。

5.病變範圍較廣者，此入路不太適宜。

10 術後處理

1.術後注意鼻腔有無出血。

2.外側開眶術後一般局部反應較重，術後注意局部有無滲血、滲液。

3.術後應用抗生素、激素、止血劑等藥物。一般於術後7d拆除皮膚及瞼裂縫線。

4.術後每日常規視力監測至拆除皮膚縫線。

5.術後當日使用哌替啶類強烈止痛劑，減少術後患者痛若。

6.拆除縫線後，應注意外眥對位是否良好。