4 別名
經篩竇內側開眶;medial orbitotomy via ethmoidal sinus;Smith手術
7 概述
內側開眶一般需要切除部分篩竇以擴大術野,故也稱經篩竇內側開眶(medial orbitotomy via ethmoidal sinus),是因眶內側入路術野較窄,打開部分篩竇可擴大術野,利於手術操作,也稱Smith手術。
10 手術步驟
1.切口和剝離 皮膚切口距內眥4mm,切口上端在眶上切跡內側,下端達眶內、下壁交界處的淚囊下端,全長2cm。一刀切開皮膚、皮下組織至骨膜。置牽開器,擴大切口並止血,切開骨膜,用骨膜剝離子將淚器、內眥韌帶等眶內結構向外側分離,暴露鼻骨、上頜骨額突及篩骨紙板,分離過程中勿將內眥韌帶、淚囊等結構損傷。分離至眶後部時,將篩前、篩後動脈及神經結紮或電凝後切斷。
2.鑿除骨質 用骨鑿鑿除部分上頜骨額突,咬除後部篩骨紙板和部分氣房,刮除篩竇內黏膜。也可先用血管鉗穿入篩竇,然後用上頜竇咬骨鉗咬除上頜骨額突。上頜骨額突鑿除的範圍:上界爲鼻額縫(高於此縫易傷及篩骨水平板);下界爲淚囊窩中部,內側可保留一窄骨板與鼻骨相連,勿與鼻腔相通。篩竇切除的範圍:上界不超過鼻額縫;後界達後篩孔即可(篩後孔距視神經孔前端約5mm)。若腫瘤無明顯粘連且體積較小,如海綿狀血管瘤、單囊性靜脈性血管瘤等,可不鑿除骨質,直接切開骨膜進入眶內。
3.切開眶內骨膜 自眶前部水平切開骨膜,如果發現切口較小可將切口呈“┬”形或“┐”形剪開,然後在骨膜切口處標記縫線。骨膜切開後第二外科間隙脂肪脫出,向兩側牽拉脂肪即可見內直肌肌腹。根據腫瘤在內直肌上下的位置,從內直肌上或下方剪開肌間膜,進入肌錐內。
4.娩出腫瘤 由於此入路直接暴露視神經內側的範圍,術中不必牽拉視神經,故較安全。暴露腫瘤後分離並娩出腫瘤。粘連較重的腫瘤,如神經鞘瘤,可做囊內切除或分塊切除。
5.縫合 用5-0腸線縫合骨膜,並儘量將脫出的眶內脂肪送入眶內(否則易導致術後眼球內陷),嚴密並準確縫合內側骨膜,尤其是內眥韌帶和滑車處的骨膜。一般前部骨膜較易縫合,後部骨膜因剝離或眶內脂肪干擾不易縫合,但應儘量多縫合骨膜,防止脂肪突出篩竇後引起的減壓效果。縫合骨膜時應在直視下操作,防止將其下的內直肌損傷或縫合粘連。預防方法:將內直肌於結膜處標記縫線後牽拉,即有利於骨膜縫合,又可避免損傷。緊密縫合皮下組織可減少皮下組織的張力。皮膚採用皮內縫合,可減少瘢痕,保持外觀良好,縫合後加壓包紮(圖8.12.4-2A、B)。