5 概述
肝靜脈開口成形內支撐術用於布-加綜合徵的手術治療。 布-加綜合徵是指肝靜脈流出道受阻或下腔靜脈迴流障礙所導致的肝靜脈高壓、中央靜脈和肝竇擴張、瘀血或下腔靜脈瘀血，臨牀表現爲門靜脈高壓如肝脾腫大、食管靜脈曲張出血、腹水、脾功能亢進等，亦可表現爲軀幹及雙下肢靜脈曲張、下肢腫脹、色素沉着和久治不愈的潰瘍。按血管阻塞部位可將布加綜合徵分爲下腔靜脈膜性和節段性阻塞、肝靜脈開口或遠端廣泛性阻塞和肝靜脈下腔靜脈混合性阻塞。由於分類複雜，手術方法較多，尚無一種方法能治療不同病理類型的布加綜合徵，應根據其病理類型選擇治療方法。近年來介入放射的發展改進了布加綜合徵的治療，採用介入或介入加手術的方法顯著提高了布加綜合徵的臨牀療效。
肝靜脈阻塞可爲肝靜脈開口膜性閉塞、近端開口節段性閉塞或肝靜脈廣泛性狹窄或閉塞，肝靜脈阻塞亦可合併下腔靜脈狹窄或閉塞。恢復肝靜脈通暢能有效地解除門靜脈高壓症狀。
9 手術步驟
9.1 1.經頸內靜脈行肝靜脈成形內支撐術
按Seldinger方法行右頸內靜脈或股靜脈穿刺，將豬尾巴導管置入肝內段行下腔靜脈造影，初步瞭解和分析左右肝靜脈開口的位置，然後將引導管如Cobra導管、Rups-100穿刺導針送入下腔靜脈肝內段，經引導管送入穿刺針，在透視下於肝靜脈開口部位試穿肝右靜脈或肝左靜脈，穿刺成功後分別行肝靜脈造影和測壓，置入導絲和直徑8～10mm氣囊擴張管行肝靜脈擴張，病變壓跡消失後再行造影和測壓，根據病變範圍選擇和置入內支撐。
9.2 2.經皮經肝和經頸內靜脈行肝靜脈成形內支撐術
對於經頸內靜脈途徑肝靜脈穿刺失敗者可採用經皮經肝和經頸內靜脈途徑聯合穿刺肝靜脈行成形內支撐術。經皮經肝穿刺肝靜脈門靜脈可在B超引導下或透視下進行，前者採用21G Chiba針試穿肝靜脈，造影顯示肝靜脈病變的部位和範圍及肝靜脈間交通血管，然後採用18G套管針選擇性穿入肝靜脈主幹並置入導絲至肝靜脈阻塞部；若採用B超引導則可直接穿入肝靜脈主幹和置入導絲至肝靜脈阻塞部。在透視下沿肝靜脈走向向下腔靜脈穿刺破膜，破膜成功後將導絲送入下腔靜脈內。
經頸內靜脈導管鞘置入血管異物鉗至下腔靜脈肝靜脈開口部位，捕捉已位於下腔靜脈內的導絲，並將肝靜脈內導絲經頸內靜脈導管鞘引出，從而形成經皮經肝進入肝靜脈、下腔靜脈、右心房、上腔靜脈和頸內靜脈的導絲軌跡。
10 術中注意要點
1.在肝靜脈和下腔靜脈同時存在病變的複雜性布加綜合徵患者，置入內支撐時應首先放置肝靜脈內支撐，再放置下腔靜脈內支撐。
2.如肝靜脈造影顯示第3肝門的副肝靜脈代償性擴張，肝臟血流經副肝靜脈迴流至下腔靜脈，此時僅需行下腔靜脈成形內支撐術，無需行肝靜脈成形內支撐術。
11 併發症
11.1 1.急性心包填塞
由下向上穿透下腔靜脈阻塞時穿破心包可導致急性心包填塞，患者表現爲大汗淋漓、呼吸困難和休克。應立即將患者轉送手術室搶救。打開心包，修復損傷的下腔靜脈，同時治療原發病。阻塞病變上下方對穿可有效地防止穿透心包。
11.2 2.急性肺梗死
下腔靜脈隔膜下方的血液處於瘀滯狀態，容易形成血栓。治療前必須明確有無漂浮或新鮮血栓存在，這對預防下腔靜脈擴張後致命性肺動脈栓塞極爲重要。一旦發生，病情兇險，病死率極高。
11.3 3.急性心功能不全
下腔靜脈擴張內支撐術後，大量瘀滯的血液迴流加重心臟前負荷，患者可表現爲突然心慌氣短，端坐呼吸，應及時給予強心、利尿、吸氧和鎮靜劑治療。
11.4 4.內支撐移位
內支撐彈力小，釋放時支撐展開不完全或內支撐直徑小於氣囊直徑均可導致內支撐移位，一旦移位至右心房則需要手術取出。